三甲复审解读课件

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1、三级甲等医院等级评审解读 山东大学第二医院 肖合存 2014年3月,卫生与计划生育委员会、卫生厅 医院等级评审关注的重点,等级评审的主题：质量、安全、服务、 管理、 绩效 医院评审方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵,质量,服务,管理,绩效,医院评审的主题,安全,医院的医疗质量与安全管理,医院的医疗质量与安全管理如何逐渐形成一整套以病人为中心，重质量、重安全、重服务、重绩效的管理机制，体现在医疗质量与安全管理持续改进。,等级评审中关注的重点,特别注重 一把手-对质量与安全的管理、各分管领导的管理。表现在：多部门的协作机制：质量与安全的管理、医疗纠纷的处理、危重病人的管理、特殊检查。 职

2、能部门-对质量与安全的督导与监管。 科室的贯彻执行-执行力。 医疗质量与管理 实现质量与安全的管理持续改进（ JCI ）整体效果。有效机制和长效机制。,三级综合医院评审标准（2011年版）,国家医疗卫生相关法律法规和规章,血液透析室基本标准,医院制定的岗位职责、制度、流程、规范、预案,血液净化标准操作规程（2010）,考证的依据,医院等级评审标准分布,评审结果判定,现场评审重点内容,医院制定的岗位职责、制度、流程、操作规范、诊疗指南、预案的落实情况 核心制度的落实检查重中之重（查对制度） 核心条款是检查的重点 科室质控小组的活动,山东省三级医院护理质量评价标准（试行）,%b1东省三级医院护理评

3、价标准（试行）.doc,现场评审重点内容,医院制定的岗位职责、制度、流程、操作规范、诊疗指南、预案的落实情况 核心制度的落实检查重中之重 核心条款是检查的重点 科室质控小组的活动,简 介,做好现在的 追踪以前的 多科室合作 体现质量持续改进,P,D,C,A,方法,二十二、血液净化管理与持续改进 MQI.22.1 专业设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部血液透析室基本标准、血液净化标准操作规程（2010版）的要求，满足医院功能任务要求，逐步提高腹膜透析患者比例。,MQI.22.1.1,血液透析室设置符合规范。,MQI.22.1.1,【达到“C”级】 血液透析为省级卫生行政

4、部门核准的诊疗科目。（科室有备份） 有省级卫生行政部门批准设置的文件。 （科室有备份） 按照血液透析室建设与管理指南的各项要求设置。 【达到“B”级】 除达到“C”要求外，还应 有主管部门监督检查，对发现的问题及时反馈，有改进措施。 【达到“A”级】 除达到“B”要求外，还应 1. 监督检查落实到位，持续改进有效。 2. 严格掌握透析适应症，提高腹膜透析的比例。,MQI.22.1.2,医、护、技岗位设置满足医院功能与任务要求,MQI.22.1.2,【达到“C”级】 1. 至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格。20台血液透析机以上，每增加10台血液透析机至少

5、增加1名执业医师；血液透析室负责人应当由具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。 2. 每台血液透析机至少配备0.4名护士；血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任。 3. 至少有1名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术； 4.上述岗位有明确职责。 5. 医师、护士和技师应具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历。(开业审核),MQI.22.1.2,【达到“B”级】 除达到“C”要求外，还应 1. 有保障岗位配置和人员培训的管理措施。 2. 有主

6、管部门履行监督管理职责，对问题和缺陷有改进措施。 【达到“A”级】 除达到“B”要求外，还应 对医、护、技人员的履职能力进行定期评价，各岗位配置符合规范,MQI.22.1.5,分区布局、设施设备符合相关规定。,MQI.22.1.5,【达到“C”级】 1. 分区布局（1）布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。（2）具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。开展透析器复用的，还应设置复用间。 2.房屋、设施（1）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）组成，使用面

7、积不少于3.2平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要；（2）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透析中心配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置。（3）透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作；（4）水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍；（5）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。 3.设备（1）基本设备：至少配备10台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备。（2）急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。（

8、3）信息化设备：至少具备1台能够上网的电脑。 【达到“B”级】除达到“C”要求外，还应有保障上述规定落实的措施，对问题和缺陷及时反馈，有改进。 【达到“A”级】 除达到“B”要求外，还应持续改进有成效，布局与分区、设施设备配置完全符合相关规定。,MQI.22.2 有质量管理制度与紧急处理预案，落实措施，保障安全。,MQI.22.2.1 有质量管理制度与岗位职责。,【达到“C”级】1. 按照血液透析技术操作规范开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程，制定严格的接诊制度，实行患者实名制管理。2. 有岗位职责，相关人员知晓其履职要求。 【达到“B”级】除达到“C”要求外，还应1

9、. 对相关制度、技术规范、操作规程的落实情况进行检查。2. 对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施。（ 机、水、液、器） 【达到“A”级】 除达到“B”要求外，还应通过信息系统加强血液透析质量监测，追踪和分析相关数据，促进质量持续改进。,MQI.22.2.2 有血液透析患者登记及病历管理制度。,【达到“C”级】有血液透析患者登记制度，实施患者实名制管理。透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。3. 病历书写规范，有质量管理制度，有培训与教育。 【达到“B”级】除达到“C”要求外，还应院、科两级对制度落实情况有监督检查，有问题与缺陷及时反馈

10、，有改进措施。 【达到“A”级】 除达到“B”要求外，还应持续改进有成效。,MQI.22.2.3 有设备的操作规范与设备维护制度。,【达到“C”级】1. 有设备的操作规范，使用者经过培训。2. 建立透析设备档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设备正常运行。设备使用与维护有记录，及时更新。 【达到“B”级】除达到“C”要求外，还应对制度落实情况进行监督检查并记录，对存在的问题与缺陷有改进措施。 【达到“A”级】 除达到“B”要求外，还应对改进措施进行追踪评价，持续改进有成效。,MQI.22.2.4 有紧急意外情况与并发症的紧急处理预案。,【达到“C”级】1. 有紧急意外情况（停电、

11、停水、火灾、地震等）的处理预案。2. 有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程（18项）。3. 对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握。4.对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有记录，有讨论与评价。 【达到“B”级】除达到“C”要求外，还应对存在问题与缺陷有改进的措施。 【达到“A”级】除达到“B”要求外，还应对措施落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。,演 练 记录,2013.7.4呼吸心跳骤停应急预案演练记录.doc,演 练 照 片,照片应急预案地

12、震演练1.JPG 照片应急预案地震演练3.JPG 照片应急预案火灾.JPG 照片应急预案火灾演练.JPG,MQI.22.3严格执行医院感染管理制度与流程，有完整的监测记录与应急管理预案。,MQI.22.3.1 执行医院感染管理的相关制度与流程。,【达到“C”级】有医院感染管理的相关制度。有传染病患者隔离制度与具体措施。3. 有医院感染紧急情况的处理预案（1+18），并能定期演练。 【达到“B”级】除达到“C”要求外，还应1. 科室对存在问题与缺陷有改进的措施。2. 建立医院感染控制监测制度，收集感染控制指标，开展环境卫生学监测和感染病例监测。 【达到“A”级】除达到“B”要求外，还应医院感染管

13、理与相关主管部门对问题与缺陷改进情况进行追踪评价，持续改进有成效。,MQI.22.3.2 患者进入血液净化室前进行血液传播性疾病检测。,【达到“C”级】1.有接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。2.乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析。3. 向患者及家属进行解释说明，签署血液透析知情同意书。 【达到“B”级】除达到“C”要求外，还应有主管部门监督检查记录，科室对存在问题与缺陷有改进措施。 【达到“A”级】除达到“B”要求外，还应医院感染

14、管理与职能部门对问题与缺陷改进情况进行追踪评价，有持续改进。,MQI.22.3.3 医疗废弃物管理符合有关规定。,【达到“C”级】按照医疗废物管理条例对医疗废物进行正确分类和处理。废弃的一次性物品登记后进行毁形、焚烧处理。废液排入污水处理系统。定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，冲洗后检测消毒剂残留量，有记录。 【达到“B”级】除达到“C”要求外，还应有主管部门定期监督检查，对存在的问题与缺陷有改进措施。 【达到“A”级】 除达到“B”要求外，还应医院感染管理与职能部门对医疗废弃物管理进行追踪评价，有持续改进。,MQI.21.4.1,血液透析室应当设置4个以上透析单元，在用的透析机应运转正常

15、，超滤准确、监测系统和报警系统工作正常，有定期校验记录。,MQI.21.4.1,【达到“C”级】血液透析室应当设置4个以上透析单元，血液透析机符合国标要求。有设备档案与记录，每一台透析机都建立档案，档案内容至少包括透析机的出厂信息（技术信息和操作信息）、操作运行和维修记录等。在用的透析机应运转正常，超滤准确、监测系统和报警系统工作正常，有定期校验记录（省质量监督局）。有操作运行和维修记录。有主管的职能部门（医务处、护理部、医院感染管理部门、医学工程部门）监管。随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【达到“B”级】 除达到“C”要求外，还应 1. 科室对存在问题与缺陷有改进措施。 2.

16、 职能部门进行追踪与成效评价。 【达到“A”级】 除达到“B”要求外，还应各项工作记录完整。,MQI.21.4.2,在用的水处理设备的前处理和反渗机运转正常、供应充足的反渗水。,水,MQI.21.4.2,【达到“C”级】1.水处理设备符合国标要求。2.有设备档案与记录，至少包括水处理设备的出厂信息（技术信息和操作信息）、消毒和冲洗记录、出现的问题和定期维修记录。3.反渗水供应线路上不设开放式储水装置，防止二次污染的措施。4.有操作运行和维修记录。5.有主管的职能部门（医务处、护理部、医院感染管理部门、医学工程部门）监管。随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【达到“B”级】 除达到“C”要求外，还应 1. 科室对存在问题与缺陷有改进措施。 2. 职能部门进行追踪与成效评价。 【达到“A”级】 除达到“B”要求外，还应各项工作记录完整。,MQI.21.4.3,各种透析器材存放在符合条件的库房内，使用前应该认真检查使用期限，有无包装破损等。记录可能与其相关的不良反应，并