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1、中枢神经系统感染 Central Nervous System Infection,第三军医大学感染病学教研室 西南医院感染病专科分院,不同病原体：类似的临床表现 病原治疗：有很大的差别 诊断与鉴别诊断：非常关键 正确处理：对于转归与预后有重要意义,概述,Modes of pathogenesis of central system infections,Infection during viraemic phase of viral infections Blood-brain spread from local or bacteraemic bacterial infection Cont
2、iguous spread from intracranial infective focus Entry of bacteria through a defect in the dura Rare spread through cribriform plate Rare spread along nerve fibres and connections,发热 意识障碍 抽搐 脑膜刺激征：头痛、呕吐、颈强直、病理反射等 局限性神经损害体征,基本临床表现,表 各种脑膜炎的脑脊液变化,化脓性脑膜炎,Bacterial Meningitis,Effects of meningeal inflamma
3、tion,Increasing CSF protein and cell count Increased entry of water-soluble antibiotics Increased brain water Increased CSF (=intracranial) pressure Reduced cerebral perfusion pressure Risk of CSF obstruction leading to hydrocephalus,表 化脓性脑膜炎病原学,好发年龄 儿童多见 新生儿化以大肠杆菌、链球菌和葡萄球菌多见 2月10岁以脑膜炎球菌、流感杆菌和肺炎球菌为主
4、 成人以肺炎球菌、脑膜炎球菌多见,流行病学,好发季节 季节性不明显 流感杆菌四季均有，但以秋冬季多见 肺炎球菌以冬季发病率高 脑膜炎双球菌多在冬春季,由鼻咽部、肺、肠、皮肤和内脏等 寄殖处或感染灶，经血行达脑膜 由邻近感染灶（中耳炎、鼻窦炎等）直接侵入CNS,感染途径,临床表现,Main features of meningism,Headache Neck and back stiffness Nausea and vomiting photophobia,Warning signs of meningism in infants,Bulging fontanelle Vomiting St
5、range high-pitched cry Convulsions Opisthotonus,Conditions where meningism can occur without meningitis,Small children with high fever Upper lobe pneumonias Acute urinary tract infections Subarachnoid haemorrhage Meningeal malignancies,血象：白细胞总数明显增高、中性粒细胞占8090 脑脊液：混浊或脓样，压力增高（200mmH2O）、白细胞总数显著升高，多核细胞为
6、主；蛋白显著增高。糖及氯化物明显降低 细菌学检查 - 涂片检查：脑脊液离心沉淀和（或）皮肤瘀点涂片染色检查细菌 - 细菌培养：治疗前脑脊液、血液细菌培养,实验室检查,图 化脓性脑膜炎诊断流程图,尽可能依据细菌培养及药敏试验结果 选择抗菌药物 病原菌尚未明确和（或）已接受不规 则治疗的，先以大剂量青霉素和氯霉素 合应用 细菌培养阴性者，根据病史、伴随感染、可能的入侵途径、存在的原发病及其他 况，综合分析来估计病原菌，选择有效的抗菌药物治疗,病原治疗,对症治疗,降温镇静 脱水剂 肾上腺皮质激素,流行性脑脊髓膜炎 Epidemic Cerebrospinal Meningitis,脑膜炎奈瑟菌（脑膜
7、炎球菌） 革兰染色阴性双球菌 肾形或豆形，凹面相对成双排列，亦可四个菌相联 仅存在于人体 A、B、C群最常见，占90以上 释放内毒素 体外抵抗力很弱,病原学,Pathogenicity factors in Neisseria meningitidis,Capsular polysaccharide Outer membrane lipo-oligosaccharide(endotoxin-like) Outer membrane proteins Pili Immunoglobulin A protease,Meningococcus,传染源：带菌者和流脑病人 传播途径：呼吸道直接传播，密切
8、接触（对2岁以下婴幼儿） 易感性：普遍易感， 6月2岁婴幼儿 童发病率高 免疫性：感染后对本群病原菌产生持 久免疫力，群间有交叉免疫，但不持久 流行季节：明显季节性，多发于冬春季 周期性：一般每35年小流行，710 年大流行,流行病学,隐性感染率高（约6070无症状带菌者，30上呼吸道感染型和出血点型） 仅少数发展为败血症或化脓性脑脊髓膜炎 内毒素是重要致病因素 脑脊髓膜化脓性炎症及颅内压升高 隐性感染抗体效价低，可再感染（但一般不发病），发病后可获得持久免疫力,发病机制,血管内皮损害 软脑膜、蛛网膜 脑膜血管充血、出血、炎症和水肿，纤维蛋白、中性粒细胞及血浆外渗 脑组织坏死、充血、出血及水肿
9、 颅底部炎症、黏连 脑室孔阻塞,病理改变,症状和体征,普通型 上呼吸道感染期 败血症期：瘀点、瘀斑 脑膜炎期：病变在软脑膜 暴发型 休克型 脑膜脑炎型：病变在脑组织 混合型 慢性败血症型 轻型,Petechia & ecchymosis,前驱期 多数病人无此期表现 上呼吸道感染症状 持续12日 败血症期 起病急 高热寒战，体温3940 毒血症症状 皮肤黏膜瘀点或瘀斑 持续12日后进入脑膜炎期,普通型（1）,脑膜炎期 症状多与败血症期症状同时出现 高热及毒血症症状 中枢神经系统症状 经治疗后25日进入恢复期 恢复期 体温逐渐下降至正常 皮肤瘀点瘀斑消失 症状逐渐好转，神经系统检查正常,普通型（2
10、）,起病急骤，病势凶险 休克型：循环衰竭表现突出，脑膜刺激征大多缺如，脑脊液检查大多澄清，细胞数正常或轻度增加 脑膜脑炎型：脑实质损害表现，意识障碍深，迅速进入昏迷，脑水肿甚至脑疝 混合型：两型临床表现同时或先后出现，病死率极高,暴发型,多见于流脑流行后期 病变轻微，临床表现为上呼吸道感染症状 皮肤黏膜可有少数细小出血点 脑脊液多无明显变化 咽试子培养可有病原菌,轻型,慢牲败血症型,极少见 多发生于成人 间歇性发热，皮肤瘀点或皮疹，关节痛 持续数周至数月 一般情况良好 反复多次血培养或瘀点涂片检查可检出病原菌,婴幼儿流脑的特点 临床表现不典型 脑膜刺激征可不明显,婴幼儿和老年流脑,老年流脑的特
11、点 暴发型发病率较 上呼吸道感染症状多见 意识障碍明显 瘀点瘀斑发生率高 血白细胞数可能不高 并发症多，预后差,血象：白细胞计数及中性粒细胞多明显增高 脑脊液：混浊，压力增高，白细胞数及中性粒细胞明显升高，蛋白质含量增高，糖及氯化物明显减低 细菌学检查 皮肤瘀点或脑脊液涂片染色检查 血或脑脊液细菌培养 标本及时送检 血清学检测：特异性抗原、抗体,实验室检查,少见 并发症：中耳炎、化脓性关节炎、心内膜炎、心包炎、肺炎等 后遗症：硬膜下积液、脑积水、脑神经损害（动眼神经麻痹、耳聋及失明等），肢体瘫痪、癫痫或精神障碍,并发症与后遗症,早期诊断，早期就地治疗 对症治疗： 降温、镇静、脱水等 病原治疗：
12、对病原菌敏感且能透过 血脑屏障的抗菌药物,治疗（普通型）,表 抗菌药物渗入脑脊液程度的分类,休克型 尽早应用有效抗菌药物 迅速纠正休克：扩容、纠酸、血管活性药物 肾上腺皮质激素：短期应用 抗DIC治疗：肝素、新鲜血、血浆及凝血酶原复合物、维生素K 必要时强心剂,治疗（暴发型）,脑膜脑炎型 尽早应用有效抗菌药物 减轻脑水肿、防止脑疝 肾上腺皮质激素 保持呼吸道通畅，吸氧、呼吸兴奋剂、气管切开及应用人工呼吸器 降温、镇静、亚冬眠,菌苗预防注射 药物预防：复方新诺明、利福平,预防,流行性乙型脑炎 Epidemic Encephalitis B,乙脑病毒 属虫媒病毒B组，披盖病毒科，黄病毒属 呈球形
13、核心为单股正链RNA，外有脂蛋白的包膜 抵抗力较弱，但耐低温和干燥,病原学,传染源：幼猪是主要传染源 传播途径：通过蚊虫叮咬传播 易感性：普遍易感，好发于10岁以下儿童， 尤其是26岁儿童 隐性感染率高 高度散发性，集中暴发少，家庭成员中少有 同时多人发病 地区性：亚洲东部的热带、亚热带及温带地区 季节性：集中在7、8、9三个月,流行病学,图 乙脑的传播途径,病毒血症 病毒对神经组织直接侵袭：神经细胞变性、坏死、炎性细胞浸润 免疫性损伤：血管套,发病机制,病变范围较广，可累及脑及脊髓 大脑皮质、间脑和中脑最为严重 大脑和脑膜有充血、水肿和出血 神经细胞不同程度变性，肿胀和坏死 血管内瘀血，附壁
14、血栓及出血灶 血管周围形成“血管套” 胶质细胞增生 噬神经细胞现象 坏死软化灶,病理改变,临床表现：初期,潜伏期421日，一般为1014 起病急 体温在12日内高达3940 头痛、恶心和呕吐 嗜睡或精神倦怠 可有颈强直及抽搐 持续13日,起病急 体温在12日内高达3940C 头痛、恶心和呕吐 嗜睡或精神倦怠 可有颈强直及抽搐 持续13日,临床表现（初期）,高热：体温常高达40以上，热度、热程与病情相关 意识障碍：嗜睡、谵妄、昏迷等，程度、持续时间与病情相关 抽搐：频率、严重性与病情相关,临床表现（极期）,呼吸衰竭：延脑呼吸中枢病变、脑水肿、脑疝、颅内高压和低血钠脑病等所致 高热、抽搐和呼吸衰竭
15、相互影响 神经系统症状和体征：深浅反射，病理反射，脑膜刺激征，肢体强直性瘫痪或肌张力增高，去大脑强直，听觉障碍，视力障碍，感觉障碍,临床表现（极期）,General features of encephalitis,Irritability Altered personality Drowsiness Ataxia Excessively brisk tendon reflexes Up-going plantar responses Signs of cerebral or brainstem failure (sluggish or absent pupil reflexes, inter
16、mittent breathing patterns) Signs of brain swelling (focal neurological signs, papilloedema),体温逐渐下降 精神神经症状逐日好转 恢复期症状 后遗症,临床表现（恢复期）,血象：白细胞总数及中性粒细胞增高，嗜酸粒细胞减少 脑脊液：压力增高，无色透明或微混，白细胞计数稍高，早期中性粒细胞稍多，氯化物正常，糖正常或偏高。早期脑脊液检查可正常 血清学检查：IgG、IgM 生化指标：NSE，CK,实验室检查,支气管肺炎 肺不张 败血症 尿路感染 褥疮 上消化道大出血,并发症,尚无特效的抗病毒药物 护理极重要：定时翻身、侧卧，拍背、吸痰、口腔清洁、防止褥疮、防止舌咬伤、鼻饲等 把好“三关”：高热、抽搐、呼吸衰竭 重型、极重型预防性地应用抗菌药物,治疗,物理降温为主，药物降温为辅 体温控制在38为宜 物理降温：控制室温、冰帽、冰袋、酒精浴、冷盐水灌肠等
