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1、指导教师：朱彩如,下肢深静脉血栓形成的护理,科室：心内科 学生：江雅,纲要,病例 定义 病因及发病机制 临床表现 治疗 护理措施 健康教育 思考,病例,患者吴曙光，男，37岁，2月前患者久坐后出现右下肢肿胀，呈持续性胀痛，无明显下肢活动障碍，无皮肤红肿，无寒战，在本单位卫生所用抗感染治疗，效果欠佳，一月前在我院双下肢彩超示右下肢股静脉中下段、腘静脉、胫后静脉血栓形成，右下肢股静脉中下段、腘静脉、胫后静脉内径增宽，腔内可见低回声充填，未见彩流信号。以“右下肢深静脉血栓形成”住院治疗，行深静脉滤器植入术，肿胀减轻后出院，2天前再次出现右下肢肿胀，于2014-08-15收治入科。 入科查体：血压12
2、0/80mmHg，神志清，疾病面容，自主体位，步入病房。口唇无紫绀，颈静脉无怒张。 初步诊断右下肢深静脉血栓形成。,定义,深静脉血栓(DVT)是指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞管腔，导致静脉血液回流阻碍。全身主干静脉均可发病，以左下肢多见。若未及时治疗，将造成慢性深静脉功能不全，影响生活和工作，甚至残疾。在急性阶段由于血栓脱落所引发的肺梗死是临床猝死的常见原因之一。,病因,血管内膜损伤,化学性损伤：静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，如各种抗生素、有机碘溶液、高渗葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激静脉内膜，导致静脉炎和静脉血栓形成。 机械性损伤：静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生静脉血
3、栓形成。股骨颈骨折损伤股总静脉，骨盆骨折常能损伤髂总静脉或其分支，均可并发髂股静脉血栓形成。 感染性损伤：化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起，较为少见，如感染性子宫内膜炎，可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎。 ：,血液高凝状态：,组织和细胞的损伤见于休克、创伤、手术、组织坏死和输血反应等。 药物所致见于长期使用雌激素导致血管内溶血等副作用，肝素治疗病人有5%产生肝素血小板抗体。 疾病所致见于红细胞增多症、白血病、癌肿、糖尿病、高胱氨酸尿症、高脂血症、红斑狼疮、妊娠和脓毒血症等。,静脉血流滞缓,手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌内完全麻痹，失
4、去收缩功能，术后又因切口疼痛和其它原因卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，诱发下肢深静脉血栓形成。临床上发现肢体制动或长期卧床的患者容易形成静脉血栓，这些都提示血流缓慢是血栓形成的因素之一。,静脉血流滞缓,发病机制,下肢髂股静脉血栓以左侧多见，为右侧23倍，可能与左髂静脉行径较长，右髂动脉跨越其上，使左髂静脉受到不同程度的压迫有关。 下肢静脉血栓，尤其是主干静脉血栓形成后，患侧肢体血液回流受阻。在急性期，血液无法通过主干静脉回流，使静脉内压力迅速增高，血液中的水分通过毛细血管渗入组织中，造成组织肿胀。同时，静脉压增高，迫使侧支静脉扩张、开放，淤积的血液通过侧支静脉回流，使肿胀逐渐消退
5、。,中心型：也称髂股静脉血栓形成。左侧多见，表现为臀部以下肿胀，下肢腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张，皮肤温度升高，深静脉走向压痛。血栓可向上延伸至下腔静脉，向下可累及整个下肢深静脉，成为混合型。血栓脱落可导致肺栓塞，威胁病人生命。,分型,周围型：也称小腿静脉丛血栓形成。血栓形成后，因血栓局限，多数症状较轻，临床上主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀，活动受限。症状与血栓形成时间一致。 Homan征：足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛 Neuhof征：腓肠肌压痛。,Homan征,混合型：即全下肢深静脉及肌肉静脉丛均有血栓形成，可以由周围型扩展而来开始症状较轻未引起注意，以后肿胀平面逐渐上升，直至全下肢水肿始被发现。
6、此出现临床表现与血栓形成过程的时间一致，也可以由中心型向下扩展所致其临床表现不易与中心型鉴别,临床表现,一、患肢肿胀 是下肢静脉血栓形成后最常见的症状。急性期患肢组织高，呈非凹陷性水肿。皮肤泛红，皮肤较健侧较高。肿胀严重时，皮肤可出现水疱。血栓部位不同，肿胀部位也要差异：1、髂-骨静脉血栓形成者，整个患侧下肢肿胀明显。2、小腿静脉丛血栓形成者，肿胀仅局限在小腿3、下腔静脉血栓形成者，双下肢均出现肿胀。 二、疼痛、压痛和发热 疼痛的原因主要有两方面：1、血栓在静脉内引起炎症反应，使患肢局部产生持续性疼痛。2、血栓堵塞静脉，使下肢静脉回流受阻，患侧肢体肿痛，直立时疼痛加重，压痛主要局限在静脉血栓产
7、生炎症反应分部位，如股静脉或小腿处。小腿腓肠肌压痛又称Homans征阳性。急性期因局部炎症反应和血栓吸收出现低热。,三、浅静脉曲张 属于代偿性反应，当主干静脉堵塞后，下肢静脉血栓通过浅静脉回流，浅静脉代偿性曲张。 四、股青肿 是下肢静脉血栓最严重的一种情况。临床表现为剧烈疼痛，患者皮肤发亮，伴有水疱和血疱，皮肤呈青紫色，皮肤冷，足背动脉、胫后动脉搏动不能扪及。病人全身反应强烈。伴有高热、神志淡漠，有时有休克表现。,辅助检查,血浆D二聚体测定 彩色多普勒超声探查 静脉造影：是DVT诊断的“金标准” 放射性核素血管扫描检查,治疗,一、急性期治疗 1一般治疗：卧床休息、抬高患肢。病情缓解后，可进行轻
8、便活动。离床活动时，应使用弹力绷带或穿医用弹力绷带。 2药物治疗：包括抗凝、溶栓、祛聚等治疗。 3手术治疗：髂-骨静脉血栓病期不超过48h者，科做导管取栓术，效果较好，股青肿则常需手术取栓。 二、慢性期治疗：主要是保守治疗，如穿弹力袜和间歇性腿部充气压迫法。,护理,一般护理 平卧位疗法护理 用药护理 肺栓塞的观察 出血并发症的观察 弹力袜和弹力绷带的应用,一般护理,1、病室安静、整洁、减少不良刺激，使患者保持良好的精神状态，有利于气血运行及疾病的康复。 2、饮食宜清淡，忌食油腻、辛辣等食物，进低脂且富含纤维素的饮食，保持大便通畅，减少用力排便而致腹压增高，影响下肢静脉回流。 3、为防止出血，减
9、少穿刺次数，穿刺后静脉局部加强压迫5分钟，动脉穿刺后压迫1015分钟。,4、说服患者严格戒烟。烟草中的尼古丁可使血管强烈收缩。 5、注意患肢温度、皮温及肿胀程度。急性期每日测量并记录患肢不同平面的周径，并与前日记录和健侧周径相比较，以判断治疗效果。如患肢高度肿胀、皮肤苍白或呈暗紫色、皮温降低、足背动脉搏动消失，说明有发生股青肿或股白肿的可能，应立即通知医师紧急处理。,平卧位疗法护理,1.急性期患者应绝对卧床1014天，患肢抬高，高于心脏水平2030cm，待血栓机化粘附于静脉内壁；患肢制动,不得按摩或做剧烈运动以防栓子脱落引起肺栓塞。 2.膝关节屈曲15度，使髂股静脉呈松弛不受压状态，并可缓解腘
10、静脉牵拉。避免膝下垫枕，以免影响小腿静脉回流。,用药护理,1、每次使用抗凝药物前，应测定出凝血时间；使用抗凝剂后，注意有无出血倾向肝素：首选抗凝剂，常用于腹壁皮下深层脂肪注射。由于肝素应用不当容易引起出血，故应严格掌握适应证、禁忌证、用量及给药方法。,2、溶栓药物的化学性质大多不稳定，制作均为干燥结晶体，溶解后于常温状态下很容易失去活性，因此应选用新鲜溶液，现用现配。 尿激酶 : a.溶栓期间应准确及时地执行医嘱。 b.用药剂量必须准确，在使用过程中应现配现用，以免效价降低。 c.应用输液泵使药液准确而匀速的进入体内，有利于保持有效血药浓度. d.严密观察病情变化,随时作相关的化验并做好记录。
11、,3、穿刺患肢浅静脉，用弹力绷带加压包扎阻断浅静脉血流后，用输液泵持续滴注溶栓药物，可使溶栓剂流经血栓表面，效果更好。 4、中药用药护理：急性期下肢静脉血栓患者，按照中医辨证原则应属于湿热下注、血脉瘀阻。中药用药采用活血化瘀、通脉祛湿。由于药性较苦寒，所以服药时告诫病人，服药后可能有轻度恶心或轻度腹痛、小便次数增多等现象，这些都属于药理作用，不影响用药，若为颗粒冲剂，应详细告诉病人冲药的方法。对确有胃肠不适者应将中药放在饭后半小时服用。,血栓机化的过程一般需2周左右完成，而静脉血栓的附壁性在12周内最不稳定，极易脱落，因此在血栓形成后的12周内及溶栓治疗早期，应绝对卧床休息，床上活动时避免动作
12、过大，禁止按摩患肢，以防血栓脱落造成肺动脉栓塞。,肺栓塞的观察,出血并发症的观察,用药前了解病人有无出血性疾病，用药后观察有无临床出血倾向或出血发生，观察有无牙龈出血、鼻衄、伤口渗血或血肿、泌尿道或消化道出血，要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，对老年人及儿童，既使凝血指标正常，也应密切观察患者神志、瞳孔、血压及四肢活动等情况，一旦出现头痛、呕吐、血压突然升高或意识障碍，应立即通知医生及时处理。,弹力袜和弹力绷带的应用,急性期过后，开始下床活动时，需穿医用弹力袜或使用弹力绷带，通过将外部压力作用于静脉管壁来增加血液流速和促进血液回流，及维持最低限度的静脉压，有利于肢
13、体肿胀的消退。应注意，包扎弹力绷带或穿弹力袜应在每日晨起床前进行，若患者已起床，则应嘱其重新卧床，抬高肢体分钟，使静脉血排空，然后再包扎。弹力袜大小必须适合患者腿部周径。包扎弹力绷带应从肢体远端开始，逐渐向上缠绕，注意松紧适度，平卧休息时解除。应用期间应注意肢端皮肤色泽及患肢肿胀情况,心理护理,下肢DVT患者因疼痛较重、患肢肿胀而担心预后，患者长期卧床，接触的人少，讲话的机会少，护士要主动与患者交谈，态度诚恳，让患者发泄心中的抑郁，运用科学理论讲解疾病有关知识，增加其自信心，使之能积极配合治疗，与患者建立起良好的护患关系。,健康教育,1 保护患肢 指导患者正确使用弹力袜以减轻症状。避免久坐及长距离的行走，当患肢肿胀不适时卧床休息，并抬高患肢于心脏水平2030cm 2 饮食指导 进食低脂、高纤维饮食；保持大便通畅，避免腹内压升高，影响下肢静脉血液回流；戒烟，防止烟草中尼古丁刺激引起血管收缩。 3适当运动 鼓励病人加强日常锻炼，促进静脉回流，预防静脉血栓形成。避免膝下垫硬枕，用过紧的腰带和穿紧身衣物而影响静脉回流。 4定期复诊 出院后36月到门诊复查，告知病人若出现下肢肿胀疼痛，平卧或抬高患肢仍不缓解者，及时就诊。,提问,低分子肝素钠使用时的注意事项？,
