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1、上消化道出血,gastrointestinal hemorrhage,廊坊市人民医院消化内科 刘 茗,定 义,临床表现,病 因,诊断要点,治疗要点,上消化道出血,下消化道出血,上消化道出血 系指屈氏韧带以上的消化道 出血，常表现为呕血和便血。,上消化道出血,胃,肝胆 胰腺,食管,十二指肠,下消化道出血,下消化道出血,常表现为便血,小肠,结肠,直肠,肛管,上消化道大量出血,出血部位：Treitz 韧带以上的消化道：,食管、胃、十二指肠、胰胆、,胃空肠吻合术后空肠病变,大量出血：短期内超过1000ml或,循环血量的20%。,临床表现：呕血、黑粪、,急性失血性周围循环衰竭。,一、病 因 （Etiol
2、ogy）,（一）上胃肠道疾病,1、食管疾病和损伤 2、胃、十二指肠疾病,（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂,（三）上消化道邻近器官或组织的疾病 （四）全身性疾病,食管溃疡,食管炎,（一）上胃肠道疾病,食管癌,食管异物损伤,胃角溃疡,胃体溃疡射血,十二指肠球部溃疡出血,十二指肠球部溃疡,十二指肠球 部对吻溃疡,十二指肠降部溃疡出血,胃癌,胃息肉,胃平滑肌瘤,急性胃粘膜病变,胃毛细血 管扩张症,十二指肠炎,钩虫病,（二）门静脉高压,门静脉高压,食管胃底静脉曲张破裂,门脉高压性胃病,肝硬化,门静脉阻塞,食管静脉曲张,胃底静脉曲张,门脉高压性胃病,（三）上消化道邻近器官,或组织的疾病,1、胆道出血
3、,2、胰腺疾病,3、主动脉瘤破入食管、,胃或十二指肠,4、纵隔肿瘤或脓肿破入,食管,（四）全身性疾病,1、血液病：白血病、血友病等,2、尿毒症,3、血管性疾病,4、结缔组织病,5、应激性溃疡,6、急性感染：流行性出血热、钩体病等,7、抗凝剂过量等,少见：Mallory-Weiss综合征、血管病变：血管畸形、血管瘤、遗传性毛细血管扩张症和Dieulafory溃疡、食管裂孔疝等,胃粘膜下恒径动脉破裂 （Dieulafoy病变）,Clinical presentation,二、临床表现,（一）呕血与黑粪：特征性表现,一般为：恶心呕血黑粪,食管、胃出血：多为呕血和黑粪。,但如出血量小，,速度慢，亦可无
4、呕血。,十二指肠出血：多仅有黑粪。,但如出血量大，,速 度快， 亦可有呕血。,呕血多呈咖啡色,血红素 正铁血红素,黑粪呈柏油样，粘稠而发亮,血红蛋白的铁 硫化铁,胃酸,肠内硫化物,（二）失血性周围循环衰竭,头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、,心率增快、 血压偏低、晕厥等,严重时呈休克状态：,烦躁不安、神志不清、 面色苍白、,口唇发 绀、呼 吸急促、血压下降、,脉搏细速、尿量减少等。,（三）发热：,38.5,持续35天,（四）氮质血症,34天后降至正常。,如 BUN34天：继续出血或再出血,休克时间过长,或原有肾脏病变肾衰竭,（五）血象变化,（1）Hb、RBC,（2）网织红细胞数,（3）WBC数,三
5、、实验室及其他检查,1、实验室检查 血常规检查 肝功能 肾功能,估计失血量 动态观察有无活动性出血 判断治疗效果 协助病因诊断,2、内镜检查: 最常用和最可靠的方法 可判断出血的部位、病因，及内镜下止血治疗。,胃底溃疡出血,胃角溃疡出血,3、X线钡餐检查,现少用，基本被胃镜检查所替代。,仅用于：胃镜检查有禁忌,疑病变在降段以下者。,不愿胃镜检查者,4、其他检查 选择性动脉造影 小肠镜检查 吞线试验,四、诊断要点 1、诊断根据 （1）呕血、黑粪 （2）失血性周围循环衰竭表现 （3）呕吐物或黑粪隐血试验强阳性 （4）Hb、RBC,2、鉴别诊断,（1）排除消化道出血以外的因素,鼻、咽喉、口腔出血,咯
6、血,药物、食物引起的黑粪：如,动物血、炭粉、铁剂、铋剂、中药等。,（2）上消化道大量出血的早期识别,少数患者因出血速度快，早,期可无呕血及黑粪，仅有周围循,环衰竭表现。,直肠指检可发现尚未排出的,黑粪，有助于早期诊断。,（3）呕血与咯血的鉴别,五、治 疗 要 点 Treatment,一般急救措施,补充血容量,止 血,预防治疗并发症,治疗原发病,治 疗 措 施,（一）一般急救措施,卧床休息,保持呼吸道通畅,吸氧,活动性出血时暂禁食,严密监测：Bp、P、R、尿量、,神志、呕血与黑粪量、,Hb、RBC、BUN等。,（二） 迅速补充血容量，纠正休克 放在一切治疗措施之首。 立即配血，快速输液，必要时紧
7、急输血。 （生理盐水、右旋糖酐、血浆代用品） 保持Hb不低于90100g/L 肝硬化：新鲜血,紧急输血指征,改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快 失血性休克 血红蛋白70g/L 或血细胞比容25%,（三）止血措施,非曲张静脉上消化道大量出血的止血措施 食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施,抑制胃酸分泌药：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂 止血药：去甲肾上腺素、凝血酶、云南白药、止血 芳酸、止血敏等 内镜直视下止血 手术治疗 介入治疗：血管栓塞治疗,非曲张静脉上消化道大量出血的止血措施,抑制胃酸分泌 机制：抑制胃酸分泌，提高胃内PH以助 凝血,减慢血块溶解 适应症：所有原因引起的消化道出血 药物：H2
8、受体拮抗剂： Cinetidini Ranitidini Famotidini 质子泵抑制剂： Omeprazole, Lasoprazole, pantoprazole,（三）止血措施,食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施 1、药物止血 血管加压素 生长抑素 2、三腔或四腔气囊管压迫止血 3、内镜直视下止血 4、手术治疗,内镜直视下止血,内镜下注射治疗示意图,食管静脉曲张内镜下套扎治疗,食管静脉曲张内镜下套扎治疗,内镜下热探头治疗示意图,内镜下高频电凝止血,硬化剂注射,止血夹止血,（一）病史,2、出血病因的评估,慢性、周期性、节律性上腹痛,出血前疼痛加剧,出血后减轻或缓解,急性胃粘膜损害,药物
9、史,酗酒史,应激状态,消化性溃疡,1、呕血、黑便的诱因、发生时间、次数、量及性质,食管胃底静脉曲张破裂出血,胃癌,3、出血量的评估,粪便隐血（）,黑粪,呕血,全身症状,周围循环衰竭,1000ml,400500ml,250300ml/次,5070ml/日,5ml/日,出血量,出血量,胃内积血,出血量,出血量,动态观察病人的心率和血压 血容量不足：平卧位改半卧位时，心率增快10次/分以上，血压下降幅度1520mmHg、头晕、出汗甚至晕厥 微循环灌注不足 烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、四肢厥冷 血液灌注好转 皮肤逐渐转暖、出汗停止,病情监测,周围循环状况的观察, 出血是否停止的判断 下列情况提示继续
10、出血或再出血： 反复呕血、黑粪甚至呕血鲜红，粪便暗红，肠鸣音亢进； 2.周围循环衰竭的表现经补液输血后未见明显改善或改善后又恶化； 3.RBC、Hb、MCV持续下降，网织红细胞持续上升； 4.在补液与尿量足够的情况下，BUN持续或再次上升； 5.不见脾脏恢复肿大。,三（四）腔气囊管的应用与护理,（2）插管,抽胃液,胃囊内注气150-200ml（50mmHg),食管囊内注气100ml(40mmHg),管外端接0.5kg沙袋,65cm,（1）插管前 保证食管、胃管、食管囊管、胃囊管通畅 分别做好标记,思考题,患者男性，因3小时前呕鲜红色血800ml而急诊入院，既往有肝硬化史，查体血压135/60m
11、mHg，心率122次/分，下列对患者护理措施不正确的是： A、去枕平卧，头偏向一侧 B、密切观察生命体征及神智变化 C、给予流质饮食 D、立即建立静脉通路 E、备好三腔气囊管备用,患者，男性，36岁，突然呕血2000ml，伴柏油样大便，血压60/25mmHg，心率170次/分，此时首先应采取的措施是： A、准备肌注给予止血药物 B、立即开放静脉补充血容量 C、准备抗酸药物 D、准备急查B超 E、嘱病人严格卧床休息,患者男性，患肝硬化5年，中午因饮食不当突然出现呕血，伴神智恍惚，心悸，四肢湿冷、无尿，脉搏130次/分，血压80/55mmHg，血红蛋白80g/L,（1）患者出血后易诱发 A、窒息 B、猝死 C、肝性脑病 D、肾功能衰竭 E、电解质紊乱,（2）对病人护士应采取的措施不包括： A、绝对卧床休息 B、立即快速建立静脉通路 C、随时观察病情变化 D、准备好三腔气囊管准备压迫止血 E、立即联系库存血,谢谢聆听,
