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1、中心静脉置管的风险管理及控制,河南省肿瘤医院 严明珠,前言,肿瘤内科病人经常需要经静脉给予化疗药物 晚期肿瘤病人常因营养不良需经静脉输注营养液 多次静脉穿刺后，使末梢静脉穿刺越来越不易操作，给护理带来困难，给病人造成痛苦，而中心静脉置管术是解决这一问题的良好方法。 但是，在临床中心静脉置管操作中常常存在风险，如何合理规避风险、减少并发症的出现显得尤其重要。,河南省肿瘤医院,中心静脉置管的风险管理,风险管理定义 指如何在一个肯定有风险的环境里把风险减至最低的管理过程。包括对风险的量度、评估和应变策略。 理想的风险管理 是一连串的排好优先次序的过程，即是处理最大风险发生及低风险的过程。 风险识别
2、操作流程 进行风险控制,河南省肿瘤医院,中心静脉置管的风险控制,风险控制定义 指风险管理者采取各种措施和方法消灭或减少风险事件发生的各种可能性，或者减少风险事件发生时造成的损失。 风险控制的四种基本方法 a)风险回避：有意识的放弃风险行为，但同时也放弃了收益 b)损失控制：制定计划和采取措施以减少风险损失控制三个阶段（前、中、后）； 前：控制风险发生的概率 中、后：减少实际发生的风险损失 c)承担、转移损失：告知、同意书,河南省肿瘤医院,中心静脉置管分类,经皮穿刺中心静脉置管术，有颈内外静脉、锁骨下静脉、外周和股静脉等入路。 股静脉部位的清洁度差，护理观察困难。 颈内外静脉置管外露病人感觉不方
3、便。 因此优先选用锁骨下静脉和外周静脉穿刺。,股静脉,锁骨上下静脉,颈外静脉,颈内静脉,外周中心静脉,河南省肿瘤医院,河南省肿瘤医院,中心静脉置管存在的风险,法律责任,1.血栓死亡,2.感染,3.穿刺过程中的意外事件,4.脱管,死亡,额外费用,经济损失,影响治疗,患者痛苦,护理人力资源浪费,如何规避风险,河南省肿瘤医院,1.准入制度,操作者资格 高年资主管护师 经过培训具有资格认证的护师 医生：颈内 锁骨上、下 护师：PICC 颈外,河南省肿瘤医院,2.患者评估,患者情况 ：年龄 既往病史 ：糖尿病、心脏病史、脑梗病史、心脏搭桥术、心介入术、支架、凝血功能、肝病史、桶状胸、肺气肿、局部放疗病史
4、、药物过敏史等。 患者状况耐受能力、患者的心理素质（敏感型） 检查血小板计数，了解患者是否正在接受影响凝血机制的药物治疗。新出现的原因不明的发热或WBC1000/m3。 患者穿刺部位的评估：左右贵要静脉、肘正中静脉、头静脉易于穿刺；有无乳腺手术（健侧，患侧）、有无胸外科手术（健侧、患侧）,河南省肿瘤医院,适应症,输注刺激性较强的化疗药物，如长春瑞滨等，可以避免静脉炎的发生。 需连续静脉滴注48-120小时并使用静脉泵的病人。 多次静脉给化疗药后，造成静脉血管闭塞，使选择末梢静脉穿刺有困难者。 营养不良的晚期肿瘤病人，需给静脉高营养者。 需经常静脉输注抗生素或化疗药者。 胃肠道梗阻、食管瘘以及长
5、期不能进食的病人。 消化道大出血或休克病人。,经中心静脉置管术后，可避免反复静脉穿刺的操作，不发生静脉炎，患者肢体可以自由活动，并可下床，减少了患者的身心痛苦。,河南省肿瘤医院,相对禁忌症,上腔静脉压迫综合征的病人。 应用心脏起搏器的病人。 多发性血栓性静脉炎的病人。 严重肺气肿的病人，肺尖有肺大泡的病人。 有严重凝血机制障碍的病人。 若病人作一侧胸廓成形术、乳腺切除术，则患侧禁作中心静脉穿刺。,河南省肿瘤医院,3.风险分担,签署同意书 告知风险,河南省肿瘤医院,避免患者紧张的心理护理,置管前： 针对病情告诉病人为什么要做中心静脉置管，同时要告诉病人置管中需要他的配合，置管后的护理也需要他的参
6、与。 减少病人的恐惧感。清醒的病人由于没有经历过中心静脉置管，可能会出现恐惧感，应告诉病人我们将最大程度的减少患者的痛苦。 置管后： 要鼓励病人活动，但要避免剧烈活动，避免动作幅度过大，导致导管的意外滑脱。,河南省肿瘤医院,4.置管前-物品准备,中心静脉导管、置管包(洞巾、持针器、镊子、换药碗、缝针、缝线)、消毒用品、肝素水、局部麻醉药、5ml注射器、皮肤贴膜、三通或可来福接头等。 肝素盐水的配制方法： 250ml生理盐水中加入12500u肝素钠，稀释成含肝素50u/ml。 导管的选择。,河南省肿瘤医院,选择合适的导管,中心静脉置管分类 根据置入的导管不同 单腔中心静脉置管 双腔中心静脉导管
7、多腔中心静脉导管 根据穿刺部位的不同 颈内外静脉置管 锁骨上下静脉置管 外周静脉置管 股静脉置管,河南省肿瘤医院,选择合适的导管,抗感染导管,河南省肿瘤医院,选择合适的导管,一般导管,河南省肿瘤医院,选择合适的导管,picc导管 材质 型号 血管相容性 巴德 剑牌等,河南省肿瘤医院,5.操作环境,最大无菌屏障 特定环境：无菌区域，空气环境 治疗室，处置室 操作者： 无菌观念，无菌技术能力 患者局部皮肤准备 病房不合适,河南省肿瘤医院,6.风险环节的控制,操作能力及穿刺水平 1.掌握了解局部解剖,河南省肿瘤医院,6.风险环节的控制,操作能力及穿刺水平 2.穿刺手法规范 穿刺点的选择 穿刺针的方向
8、 穿刺针斜面的方向 导丝禁忌回拉（防断裂） 续导丝的长度（至心脏位点） 续导管的长度（扩皮） 下面以锁骨上、下静脉穿刺为例讲解：,河南省肿瘤医院,(1)经锁骨上穿刺：胸锁乳突肌的外侧缘与锁骨所形成的夹角平分线上距顶点0.5-1cm处，向胸锁关节方向与皮肤成30角穿刺。,穿刺部位：,河南省肿瘤医院,(2)经锁骨下穿刺：胸骨上凹及肩峰连线，锁骨中点下方0.5-1cm处，向喉结方向与皮肤呈35-40角穿刺。,穿刺部位：,河南省肿瘤医院,暂停输液用肝素封管,体位,锁骨下静脉输液术操作要点,去枕仰卧，头偏向对侧，肩下垫薄枕,常规消毒穿刺部位,开包、戴无菌手套、铺洞巾,备穿刺针及导管,局部浸润麻醉并试穿,
9、撤洞巾、接备用液体,固定,无菌纱布包扎接口处,注入肝素稀释液,穿刺推液，置导丝退穿刺针,扩张，置导管，退导丝,河南省肿瘤医院,置管深度视不同的要求而异,插入锁骨下静脉： 从穿刺点量至胸锁关节的长度 插入无名静脉： 从穿刺点量至胸骨柄 插入上腔静脉： 从穿刺点量至胸骨柄与胸骨体交界处,河南省肿瘤医院,穿刺注意事项,确定穿刺针在锁骨下静脉内，再置入导丝。 置入导丝时感觉顺畅无明显阻力，否则应调节穿刺针的深度及方向，重新置入。 强行置入导丝有可能造成导丝在血管内或软组织内打结。 导丝的“J”字顶端若已通过穿刺针，如遇阻力，不可强行抽退导丝，以免穿刺针斜面将导丝割断。 必要时将穿刺针和导丝一并退出。
10、导丝不要置入过深，一般置入18-20cm即可。,河南省肿瘤医院,穿刺注意事项,置入过深会刺激病人的心脏引起室性早搏，严重时会发生短阵室速。 导丝置入后，顺导丝置入套管时，只有将导丝退至套管末端，捏住导丝后再将套管送入血管，以免发生将导丝一同送入血管内的危险。 如病人咳嗽，应在术前给予强镇咳剂，待病人停止咳嗽后再行穿刺置管术。 妥善固定好静脉置管，避免脱出。 密切观察液平面，防止空气进入发生栓塞。 有效预防套管堵塞，一旦发生堵塞，忌冲洗，应更换。,河南省肿瘤医院,7.置管后常规拍片,置管后护理的好坏将直接影响到导管留置时间的长短、导管相关并发症的发生率，甚至影响到病人的生命。,固定导管，摄胸片证
11、实导管位置良好，记录置管深度，保持其通畅。,河南省肿瘤医院,中心静脉导管输液中注意事项,中心静脉置管提供了快速输液的静脉通道 根据病情调节合适的滴速，一般由慢到快。 注意允许输液速度，避免过快推注药物，以免引起导管前端的摆动。 静脉营养液尽量避免与其它药液于同一路输入。 血液制品应尽量避免由中心静脉导管输入。,河南省肿瘤医院,中心静脉导管输液中注意事项,保持导管通畅 肝素水冲洗管道（脉冲式冲管）。 输液或治疗完毕，用2-5ml肝素水封管，并关闭三通或导管锁。应用正压接头。绝对保证一人一针 管。 抽血后立即冲洗。 注意药物的配伍禁忌，以免导致药效的改变和沉淀物阻塞管道 输注酸、碱药物之间要用生理
12、盐水冲管。 输注乳剂可能发生脂肪性沉积，应先输或同时用液体送入,河南省肿瘤医院,8.常规护理：预防感染,静脉置管感染相关因素 病人的体质 置管技术 留置时间 导管的材料 各项无菌技术等,河南省肿瘤医院,导管感染的预防,导管感染途径 皮肤微生物沿导管外周或输液系统和破损处侵入 导管感染表现 疏松结缔组织炎 静脉炎 化脓性血栓性静脉炎,河南省肿瘤医院,导管感染的预防,临床表现 周围皮肤出现红、肿、热、通 局部或全身发热 淋巴结肿大和触痛 脓液有时可以从插管的伤口流出或挤出，导致脓毒血症。 随着导管留置时间的延长，感染的危险明显增加。,河南省肿瘤医院,导管感染的预防,预防的主要措施： 保持病室清洁，
13、导管护理必须严格遵守无菌原则。 每日或隔日用1%-2%碘酊消毒插管处(也可用0.5%的碘伏)，能防止细菌沿导管旁侵入，用透明敷贴覆盖，每2-3天更换一次，并保持皮肤干燥。 不可输入血液制品。 输完液用生理盐水冲洗干净导管，注意连接部位的严格消毒，最好使用无连接部的一体化带有细菌过滤器的输液管道。,河南省肿瘤医院,8.常规护理：预防感染,手消毒的重要意义 理念 执行力 预防感染原则： 所有的环节均应严格 执行无菌原则 常规敷贴的更换时间 每周2-3次 特殊情况随时更换 消毒皮肤的手法：由中心向外周、根据局部皮肤、季节情况选择合适敷贴的种类,河南省肿瘤医院,9.各接口环节的控制,可来福接头，肝素冒
14、，输液接头，三接头等 消毒：封管前后，输液前后,河南省肿瘤医院,10.置管后的日常观察,局部 加强责任心：交接班、动态观察，追究责任 颈部观察自觉症状 手臂观察自觉症状 局部穿刺点 置管处异常的处理：告知大夫，共同观察 尿激酶的应用 活血化瘀：复方丹参,河南省肿瘤医院,机械性并发症的护理,导管阻塞 血栓 导管破裂,河南省肿瘤医院,导管阻塞,常见于经锁骨下穿刺的中心静脉置管，受锁骨和第一肋骨的压迫。 导管回抽阻塞是继发于纤维蛋白鞘形成鞘套包裹导管头，鞘套起到单向阀门的作用。当使用负压时，导致阻塞。,河南省肿瘤医院,血栓,原因：1.导管移位 2.基础病：糖尿病、脑梗塞、 凝血功能障碍 3.血管内皮
15、损伤 4.由于置管中或置管后对血管壁的损伤而 引起，或有化学原因引起。 表现： 局部肿胀疼痛 远端静脉回流不畅，也可以无任何症状和体征。 应密切观察,河南省肿瘤医院,导管破裂,长期使用的导管，外部导管可引起破裂，应及时发现并合理处置。 进行修补或更换。 Picc接口处,河南省肿瘤医院,中心静脉置管的拔除,及早拔除中心静脉置管 病情稳定，不需留置中心静脉导管 局部感染、不明原因的发热,河南省肿瘤医院,拔管注意事项,拔管前常规进行细菌培养 穿刺点局部 导管内血液 外周血液 导管顶端 拔管时消毒穿刺点，并以无菌不透气敷料如油纱覆盖穿刺点24-72小时，直至穿刺点完全闭合，避免空气经穿刺点、隧道进入血管。,河南省肿瘤医院,安全拔管,拔除导管时，将病人置于仰卧位。 避免导管断裂。 导管拔除后要检查是否完整。,河南省肿瘤医院,通过我们的护理服务，使患者在住院期间确保顺利安全完成治疗，达到患者满意，大夫满意,Thank You !,
