《mods-重视还是忽略课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《mods-重视还是忽略课件（51页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、多器官功能障碍 重视还是忽视,复旦大学附属儿科医院重症医学科 陆国平,多个器官或系统功能衰竭？,多器官衰竭综合征(MOFS）,多器官衰竭(MOF),多系统器官功能衰竭 MSOF,序贯系统衰竭,多器官系统不全综合征（MODS）,Fry-MOF诊断标准 日本望月MOF标准 Knaus-MOF标准 MODS分级诊断标准 Mashall标准 庐山会议标准,诊断标准的历史性,Marshall的MODS分级诊断标准, 呼吸系统 （PaO2/ FiO2：mmHg） 300 226300 151225 76150 75 肾脏 （Cr：mol/L） 100 101200 201350 351500 500 肝脏
2、 （TBIL：mol/L） 20 2160 61120 121240 240 心血管 （PAR压力调整后心率：bpm） 10.0 10.115.0 15.120.0 20.130.0 30.0 血液 （PLT：109/L） 120 81120 5180 2150 20 中枢神经系统 （Glasgow评分） 15 1314 1012 79 6,庐山会议分级标准,外周循环、心、肺、肾、肝、消化道、凝血机能、脑和代谢9个系统器官. 综合分析诊断 1.有引起MODS的原因； 2.具有MODS的临床表现； 3.评价脏器功能状态的理化及其他检查结果； 4.对治疗效果的反应。,表2：婴儿及儿童MSOF诊断标
3、准（1995年5月于太原） 心血管系统 血压（收缩压）：婴儿5.3kPa（40mmHg）；儿童6.7 kPa（50mmHg）；或需持续静脉输入药物，如多巴胺（5g/Kg.min）以维持血压在上述标准以上者。 心率（体温正常，安静下连续测1分钟）：婴儿60次/min或200次/min；儿童50次/min或180次/min。 心搏骤停 血清pH7.2（PaCO2不高于正常值）,小儿MSOF诊断标准,呼吸系统 呼吸频率（体温正常，安静下连续测1分钟）：婴儿15次 /min或90次/min；儿童10次/min或70次/min。 PaCO28.7 kPa（65mmHg）。 PaO25.3kPa（40mm
4、Hg）（不吸氧，除外青紫型心脏病） 需机械通气（不包括手术后24h内的患儿） PaO2/FiO226.7kPa（200mmHg）（除外青紫型心脏病） 神经系统 Glasgow昏迷评分7 瞳孔固定，散大（除外药物影响）,血液系统 急性贫血危象：Hb50g/L 血细胞计数：2109/L 血小板记数：20109/L 肾脏系统 血清BUN：35.7mmol/L（100mg/dl 血清肌酐：176.8mmol/L（既往无肾脏疾病） 因肾功能不全需透析者,胃肠系统 应激性溃疡出血需输血者 出现中毒性肠麻痹，有高度腹胀者 肝脏系统 总胆红素85.5mmol/L及天冬氨酸转氨酶（AST）或乳酸脱氢酶（LDH）
5、为正常值的2倍以上（无溶血） 肝性脑病II级,单个器官定义的诊断标准和中文定义的改变,急性肾功能衰竭急性肾损伤AKI 急性胃肠功能衰竭-急性胃肠损伤 急性肺损伤轻度ARDS,我们对事物的认识由宏观向微观、有简单向精细发展,一些重要的系统没有被考虑,内分泌：多内分泌腺衰竭综合征 肌肉： 骨髓：后天获得性骨髓功能衰竭 皮肤：,我们对事物的认识由宏观向微观、有简单向精细发展,一些重要的系统没有被考虑,内分泌：多内分泌腺衰竭综合征 垂体前叶机能减退危象（低血糖型、感染型、神经抑制型、低温型、失钠循环衰竭型、水中毒型） 甲状腺危象 糖尿病酮症酸中毒 肾上腺危象,我们对事物的认识由宏观向微观、有简单向精细
6、发展,现有MODS定义存在的问题,仍然是固定的认为标准 没有考虑动态的变化,是Multiple还是overall,原有7个MODS达到诊断标准 每个器官的损伤并不同步进行 人体是一个立体，思考也是立体的,compensate还是discompensate,病人不能维持自稳态homeostasis,The imbalance of SIRS and CARS theory Bone thinked that the infectious and noninfectious factors lead local cells produce proinflammatory and antiinfla
7、mmatory mediators, when the proliferation of these two media into the blood can lead to SIRS and CARS.,Dynamic balance Inflammation=Antiinflammation,time,MEDIATOR APPEARANCE TIME COURSE,time,Plasma Concentrations,ENDOTOXIN,INJECTION,Pro and anti inflammatory response,LPS,TNF,IL-1,IL-6,IL-8,IL-10,HVH
8、F may reduce the peak concentrations of PRO- and ANTI- inflammatory mediators,Excess in plasma,20,Multiple system organ failure. The role of uncontrolled infection .,They studied multiple parameters in 553 consecutive emergency surgical patients. MODS is primarily due to infection. MODS is the most
9、common fatal expression of uncontrolled infection.,1980,115(2):136-140.,Causes,21,MODS is the failure of the balance,Uncontrolled inflammatory response,22,MODS的机制,全身炎症介质与局部炎症介质,24,二次打击学说,25,26,27,28,是炎症损伤还是灌注不足,合并存在,我们对事物的认识由宏观向微观、有简单向精细发展,似乎哪些是关键器官,心肺脑是关键器官 内皮细胞与凝血系统,我们对事物的认识由宏观向微观、有简单向精细发展,临床判断的难易
10、,AKI GII,我们对事物的认识由宏观向微观、有简单向精细发展,器官功能监护,理解功能与损伤 理解保护反应/代偿反应/失代偿反应 肝功能损害 心功能损害 肾功能损害 .,我们对事物的认识由宏观向微观、有简单向精细发展,器官功能监护的评估,对数据的分析 全面的看待问题,我们对事物的认识由宏观向微观、有简单向精细发展,干预的必要性,是支持还是替代 是,我们对事物的认识由宏观向微观、有简单向精细发展,干预的过度,液体复苏 强心治疗,我们对事物的认识由宏观向微观、有简单向精细发展,干预的不足,炎症因子清除的等待 对临床指标的过分依赖 干预措施的绝对化,我们对事物的认识由宏观向微观、有简单向精细发展,
11、干预的及时性,AKI GII,我们对事物的认识由宏观向微观、有简单向精细发展,器官功能的替代和替换,AKI GII,我们对事物的认识由宏观向微观、有简单向精细发展,多器官功能障碍综合征救治中争议问题,1 血管收缩药与扩张剂 MODS的病因和发病机制以及血流动力学并不完全相同，如果病因是脓毒血症、感染性休克，其发病早期常存在高排低阻，使用去甲肾上腺素等受体兴奋剂是有益且合理的。但随着病情的发展，全身微循环障碍，四肢厥冷，内脏供血不良，持续用受体兴奋剂弊多利少。感染性休克伴MODS且持续使用去甲肾上腺素升压的患者，在Swan-Ganz导管血流动力学监测下改用多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明、酚妥拉明合用
12、后，血流动力学指标明显改善，肢体温暖，尿量增多，临床情况好转，故建议，血管收缩剂与扩张剂合理搭配使用较适宜。,2 止血与抗凝 止血与抗凝在创伤、MODS的治疗中矛盾较大，临床上消化道、呼吸道、泌尿道和皮肤软组织等出血的原因是创伤或局部受损引起还是弥散性血管内凝血(DIC)引起需作鉴别。一般情况下创伤或手术后早期应以止血为主，如果出现 MODS则可能发生DIC，需要抗凝、活血化瘀等治疗，故未搞清情况前可以采用补充血浆、凝血因子、低分子右旋糖酐、丹参和局部止血等中性治疗。DIC纤溶期理论上不用肝素，但MODS时各促发因子不断出现，DIC各期有交叉重叠，故仍可用肝素，剂量宜小。抗凝剂目前推荐低分子肝
13、素，但因MODS中肝、肾等脏器损害致代谢障碍，剂量易过量，一旦诱发出血倾向尚无理想的对抗药物，为此会使许多患者付出血的代价。而用普通肝素治疗，医生容易掌握剂量，如果出现过量可用鱼精蛋白锌对抗，且可节省药品费用。 3 高渗与低渗在急危重症伴各脏器功能障碍，尤其是下丘脑、垂体、肾上腺等损害造成水、电解质、糖等平衡失调时，出现高血糖、高血钠、高血氯等，结果造成全身性高渗状态，使患者可能处于高渗性昏迷。有学者从静脉内滴注蒸馏水治疗高渗，其结果多以死亡而告终。有尝试用低渗盐水（质量分数为045%）治疗，但效果不佳；而采用静脉输入质量分数为5%的等渗葡萄糖加大剂量胰岛素（葡萄糖胰岛素为231）治疗，使葡萄
14、糖氧化为水，以稳步降低渗透压，常获成功。低血糖对脑的损害比高血糖严重得多，一旦受损神经功能难以恢复，需尽快纠正。低钠、低氯、低蛋白亦可造成低渗，均可造成脑、心、肺、肝、肾、肠水肿，故需采用高渗盐水、白蛋白、血浆和利尿剂治疗等措施，以逐步改善。,4 高钾与低钾 正常人体内K+与Na+、Ca2+、Mg2+保持一定比例，保证神经肌肉正常兴奋性和应激性，维持心肌舒缩，改善心功能。临床上测定血钾有时与心电图（常反映细胞内钾状态）和临床表现（神经、肌肉、心脏应激性和酸碱失衡等）不一致，应如何分析处理？血钾高低受下列因素影响：失水使血液浓缩，血钾升高；缺氧、酸中毒使细胞内钾外移，血钾升高，碱中毒钾移至细胞内
15、易出现低血钾；患者对慢性失钾有耐受性，临床症状不明显；补钾中或补钾后即刻检验难以反映正确的结果；取血前拍打按摩手臂亦可使血钾升高；血浆钾要比血清钾低0.5 mmol/L，这是因为凝血时血小板与其他细胞内钾排入血清中；严重感染时组织细胞破坏，细胞内钾总量低，但由于钾外移血钾可明显升高，仍按高血钾处理。因此，临床医生应综合分析，注意各种因素引起血钾的假性升高，应以临床为主，紧密结合血钾和心电图改变。在处理低血钾时注意镁的相伴变化。有主张严重低血钾时可静脉直接推注补钾，但我们认为有可能引起心搏骤停，故建议静脉滴注或输液泵缓注为宜。高钾处理除补钙、钠对抗外，葡萄糖胰岛素疗法可使细胞外钾转入细胞内。当前
16、所采用的血液净化疗法更合理且疗效更确切。,5 生长抑素与生长激素 生长抑素对胃、胰、胆、肠等有抑制分泌作用，可用来治疗胃、胰、胆、肠等疾病，对应激性溃疡出血亦有防治作用，但较长时间应用会影响消化吸收功能和胃肠动力学。晚近提出，用生长激素（GH）除有利于体内蛋白质合成、创伤愈合、免疫抵抗力增加外，尤其对治疗急性胰腺炎、胃肠穿孔、肠瘘等引起的MODS更合理。但应注意使用GH时氨基酸底物需充分供应并监测血糖。 6 肠内营养（EN）与肠外营养（PN）一直存有这样的争议：MODS时常有消化道出血、胃肠动力学障碍，无法进行EN，只好用PN。但脂肪乳剂单独使用不够合理，易发生氧化代谢不全、肺小血管栓塞、肝损害等不良反应。该何时开始PN?现临床常在创伤或大手术后12周
