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1、慢性肺源性心脏病 （chronic pulmonary heart disease）,连云港市第一人民医院 呼吸内科：吴兴萍,2,概念,由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张、肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病。并排除先天性心脏病和左心病变引起者。,3,概述,绝大多数是从慢性阻塞性肺疾病（COPD）发展而来的。 我国肺心病的患病率约为4，在15岁人群约7。 存在地区差异，东北、西北、华北患病率高于南方地区，农村患病率高于城市，并随年龄的增高而增加。 吸烟者比不吸烟者患病率明显增多，男女无明显差异。 冬、春季节，气候骤然变化是
2、肺心病急性发作的重要因素，急性呼吸道感染常为该病呼吸衰竭、心功能衰竭的主要诱因。,4,按原发病的不同部位，可分为： 一、支气管、肺疾病：慢支并发阻塞性肺气肿约占8090。 二、胸廓运动障碍性疾病：少见。 三、肺血管疾病：甚少见。 四、其他：睡眠呼吸暂停低通气综合征、呼吸中枢损害等。,病因,5,发病机制和病理,主要病理基础：肺循环阻力渐增，肺动脉血管结构重塑，引起肺动脉高压，致使右心室负荷加大，继而右室肥厚、扩大及心衰。【肺动脉高压】 一、肺动脉高压的形成 （一）肺血管阻力增加的功能性因素 缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒使肺血管收缩、痉挛。 （二）肺血管阻力增加的解剖学因素 1炎症累及肺小动脉，
3、管壁增厚，管腔狭窄或纤维化 2肺泡内压增高，压迫肺泡毛细血管，造成其狭窄或闭塞 肺泡壁的破裂造成毛细血管网的毁损 3肺血管重塑 4血栓形成：多发性肺微小动脉原位血栓形成 （三）血容量增多和血液粘稠度增加 二、心脏病变和心力衰竭 三、其他重要器官的损害,6,PATH-PHYSIO ALVEOLAR DISTORTION AND DESTRUCTION LOSS OF HYPOXIA CAUSING CAPILLARY BED PULMONARY VASOCONSTRICTION PULMONARY HYPERTENSION SECONDARY VASCULAR CHANGES COR-PULMO
4、NALE,7,临床表现,一、 肺、心功能代偿期(包括缓解期) 主要是慢阻肺的表现 （一）症状： 慢性咳、痰、气促 活动后心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降。 （二）体征： 不同程度发绀和肺气肿征。 干、湿性罗音。 可能颈静脉充盈 心音遥远，P2A2。 三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强。,8,二、肺、心功能失代偿期(包括急性加重期) (一) 呼吸衰竭 急性呼吸道感染为常见诱因 (二)心力衰竭 以右心衰竭为主。 1. 症状 （1）消化道症状 （2）心悸、呼吸困难、紫绀 2. 体征 （1）水肿及胸腹水 （2）颈静脉征(怒张) （3）肝大、压痛，肝颈静脉回流征阳性 （4）心脏体征,9,10,
5、肝-颈静脉回流征,压迫肝区时颈静脉怒张加剧，为阳性。 见于右心功能不全。,11,一、X线检查： 基础病变； 肺动脉高压征； 急性感染征象。,实验室和其他检查,12,13,二、心电图检查,14,15,16,三、超声心动图检查 四、动脉血气分析： 确定呼衰及酸碱失衡性质和程度，指导治疗。 五、血液检查 六、其他：肺功能检查 痰细菌学检查,17,诊断与鉴别诊断,诊断： 患者有慢支、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病变，引起肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全表现。 有前述的心电图、X线表现，再参考超声心动图、肺功能或其他检查作出诊断。,18,需与下列疾病鉴别： 一、冠心病 二、风湿性心脏病 三、原发性心
6、肌病,19,并发症,一、肺性脑病 肺心病死亡的首要原因。 二、酸碱失衡及电解质紊乱 呼酸最常见。 三、心律失常 以紊乱性房性心动过速为最具特征性。 四、休克 不多见，一旦发生，预后险恶。 五、消化道出血 六、其他 弥散性血管内凝血(DIC)等。,20,治疗,一、急性加重期 (一)控制呼吸道感染 参考痰菌培养及药物敏感试验选择抗菌药物。 在还没有培养结果前，根据感染的环境及痰涂片革兰染色选用抗菌药物。 院外感染以革兰阳性菌占多数； 院内感染则以革兰阴性菌为主。 或选用二者兼顾的抗菌药物。 常用的有青霉素类、氨基糖甙类、氟喹诺酮类及头孢菌素类等抗菌药物。 选用广谱抗菌药物时必须注意可能继发的真菌感
7、染。 (二)通畅呼吸道，纠正缺氧和CO2潴留，控制呼吸衰竭,21,(三)控制心力衰竭 1利尿剂 原则上宜选用作用轻、小剂量的利尿剂。 2正性肌力药 （1）洋地黄类量宜小，选用作用快、排泄快的洋地黄类药物。 （2）用药前应纠正缺氧、低钾血症，以免发生药物毒性反应。 （3）应用指征是： 感染控制，呼吸功能已改善，利尿剂无良好疗效而反复浮肿者； 以右心衰竭为主要表现而无明显感染者； 出现急性左心衰竭者。 3血管扩张剂 减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量。,22,（四）控制心律失常 一般心律失常经过治疗肺心病的感染、缺氧后可自行消失。 如果持续存在可根据心律失常的类型选用药物。 （五）降低血液粘度 用
8、肝素25100mg或肝素50mg、山茛菪碱(Anisodamine)10mg （六）加强护理工作,23,（七）并发症处理 1肺性脑病 除治疗呼吸衰竭外，尚应注意： （1）脑水肿：甘露醇、地塞米松 （2）兴奋躁动或抽搐：宜谨慎使用镇静剂 2其他 酸碱平衡失调 休克 上消化道出血等。,24,二、缓解期 原则采用中西医结合的综合措施，增强患者的免疫功能。 去除诱发因素，减少或避免急性加重期的发生。,25,预防,主要是防治足以引起本病的支气管、肺和肺血管等疾病。 1积极采取各种措施，提倡戒烟。 2积极防治原发病的诱发因素，如呼吸道感染。 3开展群众性体育活动和卫生宣教，提高人群的卫生知识。,26,谢 谢,27,肺动脉高压的诊断标准,海平面静息状态下肺动脉平均压（PAPm）25mmHg显性肺动脉高压 运动时PAPm30mmHg隐性肺动脉高压 肺毛细血管楔压（PCWP）或左室舒张末压45mmHg 【返回】,
