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1、HIV阳性肾病患者的抗病毒治疗,重庆市公共卫生医疗救治中心 刘奉凤,HIV感染可侵犯人体各器官、系统，主要损伤泌尿系统中的肾脏，累及肾小球、肾小管、肾间质及肾血管。HIV相关肾病(HIVAN)最为常见，多数出现在患者感染HIV后期， CD4细胞200个/L时。肾脏疾病是HIV感染者的主要并发症，是患者病情进展以及死亡的常见原因。,Emerging co-morbidities in HIV,内容提要,HIV相关肾病的概论 HIV阳性肾病患者ART治疗 HIV阳性患者治疗过程中肾损的监测 HIV阳性肾损中怎样选择抗病毒药物,HIV相关肾病的概论,定义 HIV感染者肾损危险因素 发病机制 肾损伤表
2、现,定义,HIV相关肾病是指患者在HIV感染基础之上，出现了水、电解质、酸碱平衡失调和急性肾衰竭，以及与HIV直接相关的肾小球疾病。,HIV感染者肾损危险因素,HIV相关肾病的发病率,8,1Avihingsanon, et al., CROII 2011. Boston.,Assessment of CKD in 1317 HIV+ Thais1 Prevalence 62% 32% mild, 30% advanced Associated with: Age 50 (HR 2.1; 95% CI 1.5-3.0) IDV (HR 3.1; 95% CI 2.5-3.8) DM (HR 1.
3、8; 95% CI 1.3-2.4) TDF (HR 1.6; 95% CI 1.2-2.3 “Close monitoring of renal function is warranted among Asian patients with these risk factors”,9,1Sharma SK, et al., Am J Kidney Dis. 2010; 56(5):915-27 2Chen J. Curr Opin Nephrol Hypertens 2010; 19(3):278-82,Kidney Disease Data Center survey (2007) of
4、11,394 Nepalese, Mongolian and Chinese individuals1 eGFR 1+ on dipstick) 26-36% 高血压 26-36% 糖尿病 3%-8% 估计终末期肾病的发病率 30.7/100,000人/年2,发病机制,目前认为发病是多因素、多时相导致的。患者感染HIV病毒后，病毒迅速复制，并进入淋巴组织、器官，破坏组织结构、微环境，损害组织器官的功能，引起了免疫系统再生能力的受损。另外细胞凋亡，免疫介导等成为导致T细胞缺失的协同因素。,肾损伤表现,HIV对肾脏的直接损伤 机会性感染对肾损伤 药物对肾脏的损伤 海洛因引起的肾脏损伤,HIV阳性肾
5、病患者ART治疗,研究提示，HIVAN患者单用齐多夫定治疗，肾功能改善较为有限，接受HAART，患者肾功能可获得显著的改善。 研究分析发现，接受蛋白酶抑制剂(PI)者，较未接受抗病毒治疗或仅接受核苷类反转录酶抑制剂(NRTI)者，肌酐清除率(Ccr)的下降更为缓慢(每月下降0.08mL/min对4.3mL/min，P=0.04)。 肾活检结果提示，接受ART治疗者肾脏病理情况显著改善。 接受ART治疗能降低HIVAN患者的复发率。,HIV阳性患者治疗过程中肾损的监测,危险因素的监测 小便常规（尿蛋白，镜下血尿，白细胞尿，尿糖） 肾功能 特别是肾小球滤过率及肌酐清除率的计算 血磷 血钾 肾脏B超
6、 必要时肾活检,HIV阳性肾损怎样抗病毒治疗,在使用主要经肾脏排泄的抗病毒药物时，尽量减小用药的剂量，另外可用血液透析加快药物的代谢。 对于肾功能低下的患者，最好不要应用核苷类药物，避免出现乳酸性酸中毒。,HIV阳性肾损怎样抗病毒治疗,接受茚地那韦治疗的患者，每日饮水至少1.5L，以避免结石形成。茚地那韦联合利托那韦的治疗方案是肾结石的高危因素。接受茚地那韦治疗的患者，在最初的6个月内，建议定期检测肾功能和脓尿，之后每年检查2次；疑有肾结石者除外，一般无需常规检查尿结晶。若患者肾功能减低，不宜使用茚地那韦。患者如果在使用茚地那韦过程中出现药物相关的肾结石，则必需在再水化完全后方可再次使用；出现
7、茚地那韦诱导的高血压、脓尿、横纹肌溶解症、急性或慢性肾功能不全的患者，应永久停用茚地那韦。,HIV阳性肾损怎样抗病毒治疗,患者肾小球滤过率(GFR)90mL/(min1.73m2) ，接受替诺福韦酯，利托那韦加Pl治疗，或其他经肾排泄的药物(阿德福韦酯、阿昔洛韦、更昔洛韦或西多福韦)，或合并有其他疾病(糖尿病，高血压)者应每年进行至少两次对肾功能，血磷，尿蛋白及尿糖的检测。(目前ART3个月以后，每三个月均进行尿常规、肾功能的检测）,HIV阳性肾损怎样抗病毒治疗,肾病史/基线存在肾功能异常的患者避免使用TDF，除非益处大于风险。 建议在启动治疗前先计算病人基线GFR和Ccr ，并对服用含TDF
8、配方的病人进行定期监测。 TDF做二线，LPV/r可以增加其浓度，做一线有优势。 肾功能不全的患者使用TDF剂量需调整。 使用TDF避免同时使用其他肾毒性药物。 TDF造成的肾脏损伤是可逆的，最佳的治疗方案是停用TDF，大多数病人在停药后肾功能可以恢复。 如为一线使用，考虑更换为AZT。,TDF的肾脏毒性,国外的大规模队列研究中，由于肾毒性而停用TDF的比例大约为2%。 TDF的肾毒性包括肾功能损伤，肾功能不全，Fanconi综合征（以肾衰、低钾血症、低磷血症、代谢性酸中毒、尿钙、磷酸盐和钾消耗等为主要特征）。 严重性肾功能不良事件的发生率为0.5%（Fanconi综合征0.1%）。 危险因素
9、：败血症/严重感染，肾病史/基线肾功能不全，晚期HIV，同时使用其他肾毒性药物和高血压。,HIV阳性肾损怎样抗病毒治疗,对核苷和核苷类反转录酶抑制剂固定剂量的联合用药 （复方制剂） Cc r50ml/min的患者不能使用 3TC+AZT ABC+AZT+3TC ABC+3TC Cc r30ml/min或需要血液透析的患者不能使用 TDF+FTC（恩曲他滨）,常用抗病毒药物在不同肾功能水平下的剂量调整,肌酐清除率,内生肌酐清除率（Ccr）= (140-年龄)体重(kg)/72Scr(mg/dl) （Ccr）=(140-年龄)体重(kg)/0.818Scr(umol/L) 内生肌酐清除率计算过程中
10、应注意肌酐的单位 女性按计算结果0.85 临床意义 内生肌酐清除率低于参考值的80以下者，则表示肾小球滤过功能减退。 内生肌酐清除率低至5070 ml/min，为肾功能轻微损害。 内生肌酐清除率3150 ml/min, 为肾功能中度损害。 内生肌酐清除率30ml/min以下，为肾功能重度损害。 内生肌酐清除率低至1120ml/min，为早期肾功能不全。 内生肌酐清除率低至610ml/min，为晚期肾功能不全。 内生肌酐清除率低于5ml/min，为肾功能不全终末期。,小结,1、HIV感染可以引起肾脏的损伤 2、我们要关注HIVAN 3、HIVAN必须要进行ART 4、HIV阳性患者治疗中要注意肾损指标的监测 5、要根据不同肾功能水平合理选用抗病毒药物,
