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1、大肠癌病人的护理,家族性息肉病、结肠腺瘤。 慢性炎症性病变。 饮食结构，与少纤维、高脂肪饮食有关。,病 因,肿块型 浸润型 溃疡型,病理 大体形态分类,病理 组织学分型,腺癌（最常见） 腺鳞癌 粘液癌 未分化癌（预后最差）,病理 Duckes分期,A期：癌肿限于肠壁内，且无淋巴结转移 B期：癌肿穿透肠壁，无淋巴结转移。 C期：癌肿穿透肠壁，且有淋巴结转移。 D期：已有淋巴广泛转移或肝、肺、骨等远 处器官转移。,病理 扩散和转移途径,淋巴转移（最常见） 血行转移 直接蔓延 种植转移,早期症状 可有腹胀、不适、消化不良样症状，而后出现排便习惯的改变，如便次增多，腹泻或便秘，便前腹痛。稍后即可有粘液
2、便或粘液脓性血便。 中毒症状 由于肿瘤溃烂失血和毒素吸收，常可导致病人出现贫血、低热、乏力、消瘦、浮肿等表现，其中尤以贫血、消瘦等全身症状为著。 肠梗阻表现 为不全性或完全性低位肠梗阻症状，如腹胀，腹痛（胀痛或绞痛），便秘或便闭。体检可见腹隆、肠型、局部有压痛，并可闻及亢强的肠鸣音。,结肠癌临床表现,腹部包块 为瘤体或与网膜、周围组织侵润粘结的肿块，质硬，形体不规则，有的可随肠管有一定的活动度，晚期时肿瘤侵润较甚，肿块可固定。 晚期表现 有黄疸、腹水、浮肿等肝转移征象，以及恶病质，直肠前凹肿块，锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移的表现。,结肠癌临床表现,右半结肠癌 以中毒症状和腹部包块为主。右
3、半结肠肠腔较宽大，粪便在此较稀，结肠血运及淋巴丰富，吸收能力强，癌肿多为软癌，易溃烂、坏死致出血感染，中毒。但在病情加重时也可出现肠梗阻表现。 左半结肠癌 以肠梗阻和便秘便血为主。左半结肠肠腔相对狭小，粪便至此已粘稠成形，且该部多为侵润型癌，肠腔常为环状狭窄，故临床上较早出现肠梗阻症状，有的甚至可出现急性梗阻。中毒症状表现轻，出现晚。,左、右半结肠癌的比较,直肠癌临床表现,直肠刺激症状：排便不适、排便不尽感，肛门下坠感，腹泻、里急后重。 癌肿破溃感染症状：大便带血及粘液，脓血便。 肠腔狭窄症状：大便变形、变细，梗阻后有腹胀、阵发性腹痛、肠鸣音亢进，大便困难。,辅助检查,大便潜血检查 初筛手段
4、直肠指检 简单易行，是诊断直肠癌的最主要方法。 内镜检查：直肠镜、乙状结肠镜、纤维结肠镜检，可取活检，是诊断的最有效方法。 钡剂灌肠或气钡双重造影检查 其他 B超、CT、血清癌胚抗原（CEA）、双合诊（女）、膀胱镜（男）等。,治疗方式,结肠癌根治术：右半结肠切除术、左半结肠切除术、横结肠切除术、乙状结肠切肠切除术。 直肠癌根治术：Miles手术，Dixon手术。 姑息性手术。 放疗和化疗。,李立强，男，41岁，于2001年3月6日入院。入院诊断：直肠癌。拟于3月12日在全麻下行腹会阴联合直肠癌根治术（Miles）。,病人手术经过顺利，于1：00PM返回病房，留置胃肠减压管、腹腔引流管、尿管各一
5、根、骶前引流管2根，镇痛泵一个。病人神志清醒，诉切口痛，咽痛，口干不适。给予禁食，补液，止血，抗感染，支持治疗。 术后第三日结肠造瘘口有少量稀便流出，病人感到焦躁不安；后经精心治疗和护理，病人于3月24日治愈出院。,病例介绍,护理评估：,术前护理诊断,恐惧/焦虑: 与对癌症、手术的恐惧及结 肠造口的音响有关。 知识缺乏：有关肠道手术的注意事项及 结肠造口的护理知识。,术前护理,一般护理：心理护理；维持足够的营养等。 肠道准备： 目的：排空粪便，减少细菌数量，防止术后腹腔和切口感染。 方法： 1、控制饮食 术前23天进流质。 2、清洁肠道 术前23日口服缓泻剂，术 前一日晚及术日晨作清洁灌肠。
6、3、药物使用 口服肠道不吸收的抗生素，如甲哨唑、卡那霉素等，另加用维生素K。,术后护理诊断,疼痛 ：与手术创伤有关。 潜在的并发症：出血、感染等。 自我形象紊乱：与腹部结肠造口的建立、 排便方式改变有关。,术后护理,一般护理。 管道护理。骶前引流管留置57天。尿管留置2周左右，拔管前须行定时开管，以训练膀胱功能。 结肠造口的护理： 1.保护腹壁切口及造口周围皮肤 2.预防造口狭窄：扩肛 3.使用人工肛门袋 4.调节饮食 5.教会病人护理并接受造口。,各地造口人联谊活动,直肠癌根治术切除范围,Miles手术,适用于距肛门5cm以下的直肠癌,Dixon手术,适用于距肛门5cm以上的直肠癌,直肠癌根
7、治术（Miles）,手术,在左下腹壁做瘘造口,从造瘘口拉出结肠断端,人工肛门术中,人工肛门,人工肛门放大视图,保护腹壁切口（点击图片放映）,用塑料薄膜将腹壁切口与造口隔开，以防流出的稀薄粪便污染腹壁切口。,扩 肛（点击图片放映）,为预防造口狭窄造口处拆线愈合后，每周扩肛两次，每次510钟，持续23月 。,.,人工肛袋的使用 （点击图片放映）,根据造口大小形状裁剪造口袋粘胶中心孔，一般比造口大11.5mm。 撕去粘胶保护纸。 与造口周围皮肤粘贴紧密。,骶前引流管,请查阅资料，收集造口护理的其他知识和造口联谊会的相关信息。 请根据所掌握的知识制定一份直肠癌病人的健康指导计划（防癌教育、术前教育、术
8、后教育）。,课后作业：,肠造口的并发症及其防治,一、肠造口的缺血性坏死,造瘘口的缺血坏死：,造瘘肠段从腹腔内拖出时张力过大或拖出时肠系膜扭转 腹壁的造口孔过小肠系膜血管受压 在行造瘘壁同腹壁缝合固定时不慎缝住了肠系膜血管,1、常见的原因：,2、预防:,术后密切观察造瘘口的血运状态 腹壁的造口孔要宽松，游离的造口结 肠要有足够的长度 缝合固定造口时避免缝住系膜血管。,3、治疗:,正确判明造口坏死的程度和范围 轻度、小范围的坏死可试行保守治疗 重度、大范围的坏死应立即再次手术。,二、造瘘口的回缩,造瘘口回缩:,1、常见的原因：,受肠系膜等自身条件的影响 肠襻或肠系膜游离度不足，致使造瘘肠段张力过大
9、,全身情况差，愈合能力低下 襻式造口时支撑管拔出过早 未及时发现造瘘口的缺血性坏死 术后发生明显的腹胀。,肠襻式肠段的游离须充分 对于肠襻拖出确有困难时可行端式造瘘 对于愈合能力低下者适当延长拔出支撑管的时间,2、造口回缩的防治,三、肠造口穿孔,术中用电刀电灼损伤了肠壁而未能及时发现 肠造口时缝针缝线穿过肠壁全层并结扎过紧 遇上述情况时合并肠管张力过大或术后明显腹胀时,1、可能的原因：,正确缝合固定肠造口 保持适中长度的造口肠段，避免张力过大 一旦确诊造口穿孔，应再次手术治疗,2、防治措施：,四、造瘘口粘膜脱垂,造瘘口粘膜脱垂,造瘘口粘膜脱垂,造瘘处肠管的游离度过大 合并有腹内压增高的疾病时,
10、1、可能的原因：,作襻式肠造口时切口不宜太大，长度要适中 造口肠段同腹壁的缝合要牢固 积极治疗腹内压增高的疾病 严重粘膜脱垂且合并有顽固性溃疡时应手术,2、防治措施：,五、造瘘口狭窄,造瘘口狭窄：,造瘘口狭窄：,腹壁上造口的孔洞过小 肠造口的浆膜发生炎性反应 肠造口发生缺血性坏死后处理不当,1、可能的原因：,提倡一期开放肠造口 正确处理肠造口的缺血性坏死 定期的扩张治疗 重做肠造口,2、防治措施：,六、造瘘口旁疝,造瘘口旁疝：,同肠造口的部位有关 腹膜同造瘘肠管间的间隙缝合不严密 全身情况差，或合并慢性腹内压增高的疾病,1、可能的原因：,腹胀不适 肠造口旁明显的隆起 肠梗阻症状,2、临床症状和体征,提倡采用腹膜外法行肠造口术 可试行特制的疝带 当出现下述情况时可考虑手术 原造口的位置不满意又合并有腹胀不适等症状时,3、防治,原造口合并有狭窄、粘膜脱垂等功能不满意时 因巨大的疝妨碍佩戴造口器具或造口灌洗等时 多次发生疝回纳困难且伴有腹痛时 巨大的造口旁疝引起严重的体形改变时,
