妇产科幻灯片---妊娠期高血压疾病

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1、妊娠期高血压疾病,Hypertensive disorder complicating Pregnancy,2,定义,为妊娠期特有的疾病 指妊娠20周以后出现高血压、蛋白尿及水肿，严重时抽搐、昏迷，甚至母婴死亡的一组临床综合征 为孕产妇死亡的主要原因之一,3,主要死亡原因排位（WHO）,孕产妇 整个人类 产后出血 心血管疾病 妊娠期高血压疾病 癌症 妊娠合并内科疾病 感染 （心脏病、肝病等） 意外死亡（车祸、自杀） 羊水栓塞 产褥感染 发病率：20-200/10万 广州市：34/10万,4,发病特点：,1.不断发展，变化多端，难以预料 2.随妊娠终止病情迅速好转 3.有明显种族差异 4.发病有

2、季节性、气候敏感性 5.年龄大与小者易发病 6.病理妊娠及有妊娠合并症的孕妇多见 7.与原发性高血压发病率相似（约10%） 部分病人遗留永久性高血压,5,发病特点：,发病与人种、年龄、孕次、地区、季节和遗传有关 多发生于妊娠20周以后，近足月时发病率最高，发病越早，预后越差。 妊娠终止，病情快速好转或消失。 是一种全身性、进行性、多样性、难料预后、累及多脏器的疾病。,6,免疫学说 胎盘浅着床 血管内皮细胞损伤 遗传因素 凝血、纤溶系统失调学 NO学说 缺钙学说,病因：不完全清楚,7,一元化假说：,遗传因素+妊娠高血压疾病征好发因素,某些外因刺激、免疫因素,血管痉挛,血管内皮损伤,局部凝血/纤溶

3、异常,全身各器官组织缺血缺氧,高血压、水肿、蛋白尿、抽搐、昏迷,8,病理生理改变,全身小动脉痉挛，呈阵发性、节段性、交替性。 小动脉痉挛内皮细胞损伤血管通透性增加血压上升、蛋白尿、水肿、血液浓缩 小动脉痉挛全身各器官缺血、缺氧 小动脉痉挛胎盘绒毛退行性变、出血、梗死IUGR、胎盘早剥,9,主要脏器病理组织学变化,脑：组织缺血、水肿、血栓和脑出血 心：心肌缺血、水肿、出血、坏死 肾：缺血、梗死 肝： 肝细胞坏死、肝酶升高 胎盘：FGR和胎盘早剥,10,临床表现,高血压 蛋白尿 水肿 自觉征状：头痛、眼花、胸闷等 抽搐与昏迷,11,妊娠高血压综合征既往分类 分类 临床表现 轻度 血压140/90m

4、mHg，150/100 mmHg ，或较基础 血压升高30/15mmHg，可伴有轻微蛋白尿0.5g/24h） 中度 血压150/100mmHg，160/110 mmHg，蛋白尿+ （0.5g/24h）无自觉症状或有轻度头晕等。 重度 1. 先兆子痫。有头痛、眼花、胸闷等自觉症状，蛋 白尿（5g/24h）+，血压 160/110mmHg, 2. 子痫 上述症状伴抽搐或昏迷 * * （ 产前及产后24h内易发） 注：各种程度的妊娠期高血压疾病均可有水肿,12,妊娠期高血压疾病的目前分类,1.妊娠期高血压 2.子痫前期（轻度、重度） 3.子痫 4.慢性高血压合并子痫前期 5.妊娠合并慢性高血压,13

5、,妊娠期高血压 BP140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋 白(-)；可有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊 子痫前期 轻度 BP140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白300mg/24h或(+)。 可伴有上腹不适、头痛等症状 重度 BP160/110mmHg，尿蛋白2g/24h或(+)；血肌酐106mol/l； 血小板100109/l；微血管病性溶血（血LDH升高）；ALT或AST 升高；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。 子痫 子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释 慢性高血压并发子痫前期 高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白300

6、mg/24h；高血 压孕妇20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板100109/l。 妊娠合并慢性高血压 BP140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周以后首次诊断高血压 并持续到产后12周后,妊娠期高血压疾病分类,14,重度子痫前期的临床特征和体征,收缩压160-180mmHg，或舒张压110mmHg 24小时尿蛋白5g 血清肌酐升高 少尿 肺水肿 微血管病性溶血 血小板减少 肝细胞功能障碍（血清转氨酶-AST、ALT升高） 胎儿生长受限或羊水过少 症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛）,15,症状与分类的关系,血压较基础血压升高30/15mmHg，但

7、低于140/90mmHg时不作为诊断依据，须严密观察 血压升高以舒张压或收缩压高者为标准，至少出现2次以上 水肿对判断病情轻重和预后关系较小，不作为诊断依据 子痫可以发生于不断加重的重度子痫前期，也可发生于血压升高不显著、无蛋白尿或水肿的病例,16,诊断：,病史 +典型临床表现 +辅助检查（主要用于判断病情严重程度）,17,辅助检查,血液检查：Hb、HCT 、PLT、有无凝血功能障碍、 肝、肾功能测定 24小时尿蛋白定量：5g 病情重 眼底检查：反映严重程度的指标 其他检查：ECG、胎盘功能及胎儿监测等,18,鉴别诊断,1.妊娠期高血压疾病需与妊娠合并慢性肾炎鉴别 2.子痫应与癫痫、脑血管畸形

8、破裂出血、脑炎、脑肿瘤、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等相鉴别,19,妊娠期高血压疾病对母儿的影响,1.对母体的影响 子痫前期和子痫患者可发生脑出血、心力衰竭、肝肾功能衰竭、肺水肿、DIC、胎盘早剥、产后出血、及HELLP综合征。 2.对胎儿的影响 早产、羊水过少、胎儿宫内窘迫、胎儿宫内生长受限（FGR）、死胎、死产、新生儿窒息及死亡。,20,预防,孕期健康教育、加强产前检查，做好孕期保健工作 注意孕妇营养与休息 开展妊娠期高血压疾病的预测 建立健全三级围产保健机构,21,妊娠期高血压治疗,1.侧卧位休息： 最好12小时/天 左侧卧位可以纠正妊娠子宫右旋，减轻妊娠子宫对腹主动脉及髂动脉的压力，增

9、加子宫胎盘供血量； 减轻妊娠子宫对下腔静脉压力，增加回心血量，使肾血流增加，尿量增多； 改善子宫胎盘供血，纠正胎儿宫内缺氧； 2.饮食 -普通饮食 3.精神和心理治疗-解除思想顾虑，避免不良刺激,住院治疗,子痫前期的治疗,23,休息、镇静、解痉、降压、合理扩容、必要时利尿， 密切监测母胎状态， 适时终止妊娠， 防治子痫及严重并发症。,治疗原则：,24,镇静,安定（地西泮）： 510mg，口服，3/日。重症1020mg，肌注或静推。 苯巴比妥： 鲁米那钠：口服或肌注。 冬眠合剂： 氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，杜冷丁100mg加于10%葡萄糖液中静滴。 优点：镇静、降压、降低新陈代谢，提高对缺

10、氧的耐受性等 缺点：血压可急速下降，影响肾脏及胎盘血流，损害肝脏，产生 体位性低血压等， 时机：对硫酸镁禁忌或疗效不佳者仍可用,25,解痉,解痉药物: 25% 硫酸镁注射液-子痫前期首选,26,解痉-硫酸镁作用机理：,镁离子,神经、肌肉联接点,乙酰胆硷释放,肌肉松弛，血管痉挛解除,预防和控制子痫发作,拮抗Ca+2的释放,中枢抑制,27,硫酸镁的其他作用：,镁离子,抑制血管平滑肌,改善氧代谢,血管紧张素的敏感性,母、胎的Hb对氧亲和力,抑制子宫平滑肌,血管扩张,抑制宫缩,血压下降(轻),子宫胎盘血流,血管痉挛解除,28,用药方法: 静脉滴注： 冲击量：硫酸镁5g+10%葡萄糖100ml,半小时滴

11、完； 维持量：应用硫酸镁1-1.5g/小时，15-20g/天。 肌内注射：首剂硫酸镁5g，后4-6小时一次，维持24小时（深部肌注） 毒性反应: 硫酸镁的治疗浓度与中毒剂量较接近，故治疗过程应严密观察，以防过量中毒。表现为呼吸、心跳抑制,解痉MgSO4,29,注意事项: 腱反射必须存在； 呼吸不得少于16bpm； 24小时尿量不少于600ml；每小时不少于25ml; 出现呼吸抑制，心律紊乱等中毒症状时，立即静推10%葡萄糖酸钙10ml解毒； 胎儿娩出后肌注催产素，预防产后出血。 解毒药物: 10%葡萄糖酸钙10ml，缓慢静脉推注,解痉MgSO4,30,降压,时机：舒张压110mmHg或平均动脉

12、压140mmHg者，可静脉应用降压药物，否则口服 目的：预防脑出血及子痫的发生 选用药物原则： 药物对胎儿应无毒副作用 不影响子宫胎盘灌注量、胎儿血供 不影响心搏出量、肾血流量 避免血压急剧下降或下降过低,31,口服降压药的选择,受体阻滞剂：如：倍他乐克 首选 钙拮抗剂：口服（避免舌下含服） 血管紧张素酶转换酶抑制剂：禁用,32,1.肼屈嗪：首选静脉用降压药 作用特点：扩张周围小血管，降低外周阻力，从而降低血压，同时增加心排出量、肾血流及子宫胎盘血流量 用法： 40mg加于5%葡萄糖 500ml中静滴，速度为20-30滴/分，维持舒张压在 90-100mmHg 。 副作用：有低血压休克、恶心、

13、眩晕、心悸，此药不宜静注，不宜快速、大剂量及长期应用。,静脉降压药物选择：,33,降压药物选择：,2.利血平： 用法：1-2mg，肌注，6小时一次。 副作用：使胎心减慢，新生儿鼻塞等 注意：胎儿分娩前4-6小时内忌用。 3.甲基多巴、硝酸甘油等亦可酌情使用。,34,扩容,原则：解痉基础上扩容，扩容基础上利尿。 作用：改善微循环灌注，防治DIC，降低围产儿死亡。 指征: 血液浓缩(RBC比容0.35，全血粘度比值3.6， 血浆比值1.6，尿比重1.020） 禁忌征: 心脏负担重、肺水肿、全身水肿、肾功不全 药物选择：低分子右旋糖酐、人血白蛋白,35,利尿,过去常规用利尿剂，现在认为利尿剂加重血容

14、量减少和电解质紊乱，使病情恶化。一般不主张利尿。 以下几种情况可以酌情利尿： 妊娠期高血压疾病并发心衰、肺水肿、脑水肿； 全身水肿或伴有腹水； 严重贫血，血容量过多者。 肾功能不全的少尿、无尿。,36,利尿剂选择：,双氢克脲噻：25mg，口服3/日。同时服氯化钾，预防低钾。 氨苯喋啶：50mg，口服3/日，此药不排钾，不需补充钾盐。 速尿：利尿作用快而强，用于危重患者。一般2040mg加入25%葡萄糖液20-40ml，缓慢静推，必要时加大剂量或重复应用。注意低钾、钠、氯及低血容量并发症。 甘露醇：适用于子痫伴脑水肿患者，以降低颅内压。当并发心衰和肺水肿者禁用。20%甘露醇250ml，12-20

15、分钟内快速静滴，46小时一次,37,适时终止妊娠,1. 子痫前期患者经积极治疗24-48小时无明显改善或恶化者； 2. 子痫前期患者孕周已超过34周，胎儿已成熟 3. 子痫前期患者孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者 4. 子痫前期患者孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠 5. 子痫控制后2小时可考虑终止妊娠 6. 妊娠期高血压38周，不应超过预产期 7. FGR正规治疗连续3周胎儿无明显生长,38,终止妊娠的方式,根据病人的具体情况选择 引产: 宫颈成熟者-分娩镇痛 剖宫产：麻醉选择,39,子痫的紧急处理,迅速控制抽搐： 25%硫酸镁静脉输注。 安定1020mg，静注。一般即可控制抽搐。 冬眠合剂或吗啡（对胎儿有抑制作用） 护理 给氧纠正酸中毒 降压 控制心衰和适当利尿 产后24-72小时子痫仍可能发作，应严密监护。,40,小 结,妊娠期高血压疾病的病理改变为全身小动脉痉挛，呈阵发性、节段性、交替性。 妊娠期高血压疾病的临床表现为高血压、蛋白尿和头