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1、第十五章 慢性运动系统疾患的康复,学习要求,掌握肩关节周围炎的康复评定、康复治疗。 掌握腱鞘炎的康复治疗。 掌握网球肘的康复评定、康复治疗。 掌握跟痛症的康复治疗。 掌握髌骨软骨软化症的定义、临床特点和治疗 掌握肌筋膜疼痛综合征的治疗。 熟悉肩关节周围炎的临床表现。 熟悉腱鞘炎的临床表现。 熟悉跟痛症的临床表现。 熟悉髌骨软骨软化症的康复评定 熟悉肌筋膜疼痛综合征的机制，临床表现。,第一节 肩关节周围炎,一、概述,肩关节周围炎(periarthritis of shoulder ) 简称肩周炎，俗称凝肩、冻结肩、五十肩。是指肩关节周围肌肉、肌腱、滑囊以及关节囊的慢性损伤性炎症。因关节内、外黏连
2、，而以活动时疼痛、功能障碍为主要临床特点。,一、概述,(一)病因 肩关节周围炎的病因至今不甚清楚，可能与下列原因 有关： 1.肩部原因 本病多见于中老年人，软组织退行性变，对各种外力的承受能力减弱是基本因素；长期过度劳动，姿势不良等所产生的慢性致伤力是主要的激发因素；上肢外伤后肩部固定过久，肩周组织继发萎缩、黏连；肩部急性挫伤、牵拉后因治疗不当等。肩部受风寒是本病的诱发因素，可加剧组织的炎性过程，促进肩关节囊的粘连。,一、概述,(一)病因 2.肩外因素 肩外因素 在下列几类疾病中并发肩关节周围炎可能性大大提高，其中糖尿病是正常人的5倍，颈椎间盘疾病、甲状腺机能亢进、胸部病变以及创伤的。,一、概
3、述,(二)病理 DePalma在1893年将本病的病理过程分为 三期： 1.急性期 又称为早期，疼痛期，冻结进行期。 持续时间为1036周，主要表现为关节囊的无菌 性炎性改变。,一、概述,(二)病理 2.冻结期 又称为中间期，慢性期，僵硬期。 持续时间为412个月，主要表现为关节囊及其 周围结构均发生退行性变、粘连、充血、增厚、 组织失去弹性。,一、概 述,(二)病理 3.恢复期 又称末期，缓解期或解冻期：持 续时间为526个月，肩关节周围关节囊等软组 织的挛缩，黏连逐渐消除，炎症逐渐消退，疼痛 消失，肩关节活动亦逐渐恢复。,二、临 床 特 点,本病女性多于男性，左侧多于右侧，亦可两侧先后发病
4、。多为中老年患病。 急性期 主要表现为肩关节周围的疼痛。疼痛剧烈，夜间加重，甚至因此而影响睡眠。 冻结期 病人疼痛症状减轻，压痛范围较为广泛。关节功能受限已发展到关节挛缩性功能障碍，肩关节功能活动严重受限，肩关节周围软组织广泛黏连，挛缩，呈“冻结”状态。各方向的活动范围明显缩小，以外展、外旋、上举、后伸等最为显著.,二、临 床 特 点,恢复期 疼痛逐渐消减，随着日常生活，劳动及各种治疗措施的进行，肩关节的活动范围逐渐增加，肩关节周围关节囊等软组织的挛缩，黏连逐渐消除，大多数病人的肩关节功能恢复到正常或接近正常。 体检：三角肌有轻度萎缩，斜方肌痉挛。冈上肌腱、肱二头肌长短头肌腱及三角肌前后缘均有
5、明显压痛。肩关节以外展、外旋、后伸受限最明显，。X线平片多无明显改变。年龄较大或病程较长者，X线平片可见到肩部骨质疏松，或冈上肌腱、肩峰下滑囊钙化症。,二、临 床 特 点,4.与肩关节其他疾病鉴别的特殊检查 搭肩试验： 肱二头肌抗阻力试验： 直尺试验： 疼痛弧试验： 冈上肌腱断裂试验：,三、康 复 评 定,肩关节活动度的评定 ：肩关节的活动度评定采用量角器测量患者肩关节的屈、伸、外展、内旋和外旋等活动度。 肩关节功能评定 ：根据患者肩疼痛(P) ，最高30分； ROM(R) 最高25分； ADL(A)最高5分；肌力(M)最高5分；关节局部形态(F)最高5分。 -总分(T)为100分。,四、康复
6、治疗,肩周炎的主要临床特点为肩关节疼痛和僵硬，所以康 复治疗的目的主要为缓解疼痛和恢复关节活动度。 （一）早期或急性期缓解疼痛的康复手段主要包括： 1.一般治疗:全身休息，局部制动，肩部保暖，防受 风寒，以达到改善局部血液循环和解除肌肉紧张的目的。 2.药物治疗：口服非甾体类药物 如芬必得、美罗昔 康，塞来昔布等；肌肉痉挛明显者可用肌肉松弛剂；疼 痛严重明显影响睡眠的，可适量用安定等镇静药物。,四、康复治疗,3.局部注射 ：疼痛严重，痛点明显、局限 者，可用强的松龙混悬液和利多卡因注射液做痛 点封闭注射， 4. 物理治疗：可采用超短波、中频电疗、超 声波、热疗等治疗方法。 5. 中医推拿：常用
7、手法主要为能作用于浅层 组织和深部肌肉的一些。 5.运动疗法,四、康复治疗,6.运动疗法 ：本期康复目标是缓解疼痛，避 免粘连，增加关节活动度。 “摆动”运动 耸肩”运动 “扩胸”运动 “含胸”运动,四、康复治疗,（二）中末期或慢性期 1.运动疗法：本期康复目标是以继续增加关 节活动度为主，增强肌力，恢复上肢的运动功能。 增加关节活动度训练 强化肌力训练 关节松动术 2. 中医治疗 3. 物理治疗 4. 手术治疗,五、健康教育,1. 疾病发作期应注意休息和局部防寒保暖，防止进一步损伤。 2. 本病为无菌性炎症，抗生素治疗无效，不可乱用抗生素。 3. 本病为自限性疾病，多数人常可以不治自愈，更不
8、会发展为严重的残疾。 4. 让患者尽可能使用患侧上肢进行日常生活活动，如穿脱衣服、梳头、洗脸等动作，一增强患侧肩关节的运动功能。 5. 在进行自我活动时，应注意避免肩关节的再次受损伤，在无痛或轻痛范围内进行。,第二节 狭窄性腱鞘炎,一、概述,肌腱与骨形成弹性极小的“骨纤维隧道”。四肢肌腱凡经过“骨纤维隧道”处均可发生腱鞘炎。,二、 临床特点,（一） 拇长屈肌狭窄性腱鞘炎 拇指疼痛，有时向腕部放射 拇指伸屈时有“弹响” 检查拇指呈屈曲畸形，伸屈受限 掌指关节掌侧有压痛结节 被动搬动拇指时，患部疼痛,二、 临床特点,(二)桡骨茎突狭窄性腱鞘炎 腕关节桡侧疼痛，逐渐加重，无力提物 检查时在桡骨茎突表
9、面或其远侧有局限性压 痛，有时可扪及痛性结节。 Finkelstein征：握拳尺偏腕关节时，桡骨茎 突处出现疼痛,二、 临床特点,(三)腱鞘炎的诊断要点 局部压痛 在腱鞘发生部位及周围有明显压痛。 抗阻试验阳性 由于患病肌腱腱鞘的炎症或肿胀，在关节过伸或过屈时会使疼痛加重。 局部肿胀。 弹响拇和弹响指 X线检查排除其他疾患,三、 康复评定,腱鞘炎的康复评定主要从关节活动度及疼痛方 面评定。 关节活动度不同的关节各异，评定方法各异。 疼痛评定采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)。,四、 康复治疗,一般性治疗：对于症状轻微的病人，可采用夹板或绷带制动，局部外用扶
10、他林软膏。 局部注射：腱鞘内醋酸泼尼松龙局封治疗有很好的疗效，每周注射一次，连续两次。 冲击波：对于自觉局部疼痛症状重，病程超过2个月，影响正常工作生活，经过其他保守治疗无明显效果，患者不同意手术治疗或有手术禁忌症。,四、 康复治疗,小针刀 ：病程长、出现交锁、弹响时，是小针刀治疗的最佳适应证。可以替代手术，利用针刀在皮下挑开狭窄的鞘管，能收到显著的效果。 物理治疗：超短波、超声、中频电治疗均有不同的疗效。 手术治疗：至于少数非手术治疗无效，病变迁延不愈、症状较严重，影响日常生活者，考虑手术治疗，行腱鞘切开松解术。 健康教育,五、健康教育,1. 本病疗程长，开始治疗710天后症状科明显缓解，但
11、需要检查12个月治疗。 2. 局部休息，避免腕及拇指反复用力活动。 3. 每3月随访1次，直至症状完全消失。,第三节 肱骨外上髁炎,一、概述,肱骨外上髁炎（external humeral epicondylitis）是一种肱骨外上髁处伸肌总腱起点附近的慢性损伤性炎症。 因早年发现网球运动员易发生此种损伤，故俗称网球肘（tennis elbow）。,一、概述,（一）损伤机制： 当前臂过度旋前或旋后位，被动牵拉伸肌（握拳、屈腕）和主动收缩伸肌（伸腕）将对肱骨外上髁处的伸肌总腱起点产生较大张力，如长期反复这种动作即可引起该处的慢性损伤,一、概述,（二）病理： 肱骨外上髁炎的基本病理变化是慢性损伤性
12、 炎症，表现为典型的末端病改变。主要有部分伸 肌总腱的附着点的撕脱、肱桡关节处的少量炎性 滑膜夹挤、伸肌总腱支配伸肌的卡压、桡骨小头 的环状韧带病变、慢性刺激引起的伸肌总腱处肉 芽组织增生等病理变化。,二、临床特点,肱骨外上髁炎发病缓慢，一般无明显外伤史，多见于3550岁中年男性，男多于女（约:），右侧多见。 大多数呈缓慢发病，有网球、羽毛球、乒乓球运动员，木工，钳工，油漆工，砖瓦工等职业工种者以及家庭妇女，逐渐出现肘关节外侧痛，在用力握拳、伸腕时加重以至不能持物。前臂活动，尤其是前臂旋后运动时，如用力握物、拧物动作，疼痛加剧。握力减退，前臂无力，旋转活动受限，但屈伸活动正常。 检查：肱骨外上
13、髁、桡骨头及两者之间有局限性、极敏锐的压痛，在肱骨外上髁压痛最明显。有时在距离肱骨外上髁45cm处可触及条索状变硬的伸肌腱。 伸肌腱牵拉实验（Mills征）：伸肘，握拳，屈腕，然后前臂旋前，此时肘外侧出现疼痛为阳性。 X线检查多属阴性，偶见肱骨外上髁处骨质密度增高的钙化阴影。,三、 康复评定,网球肘的特异性评定的标准： -Roles和Maudsley网球肘评价标准 网球肘的疗效评分通常采用Verhaar网球肘疗效评分，分优、良、可、差4个等级。,四、康复治疗,一般性治疗 网球肘为一种自限性疾病，保守治疗常能奏效。对早期或病程短，症状轻微患者，注意休息，避免有害活动 局部制动 肘部支具，可使用夹
14、板或石膏托固定肘关节，使关节制动，减轻疼痛及缓解无菌性炎症的进展。 局部注射 压痛点注射醋酸泼尼松龙1ml和2利多卡因12ml的混合液 物理治疗 配合红外线局部照射、超短波治疗、超声波治疗、超声导入药物透皮治疗、经皮神经电刺激疗法等。,四、康复治疗,体外冲击波疗法 局部疼痛症状重，病程超过3个月，经过其他保守治疗无明显效果者患者不愿手术治疗或有手术禁忌症。 运动疗法 肌肉放松训练、被动牵拉训练、主动前臂伸肌训练、肌力增强训练 手术治疗 极少数症状严重，可行手术治疗。术后进行康复治疗。,五、健康教育,1. 网球肘为一种自限性疾病，非手术治疗常能奏效，配合医生治疗很重要。 2. 暂停能引起肱骨外上
15、髁痛的各种动作，如限制用力握拳伸腕动作，是治疗和预防复发的基本原则。 3. 职业运动员在训练时，运动动作的改变，采用正确的姿势打网球，如腕部不动，肩肘部运动。另外要选择好的网球拍。 4. 控制运动量。本病在治疗后，应加强防护，如反复发作，会增加一定的治疗难度。,第四节 跟痛症,一、概述,跟痛症（heel pain）是由劳损和退变所致的以足跟部周围长期疼痛为主要症状的一组综合征。尤其是以跟骨跖面疼痛多见。多发生于4070岁，一侧或两侧可同时发病。本症也称为足底跖筋膜炎；跟骨骨膜炎。,一、概述,常见的病因有： 足跟内高压 足跟脂肪垫炎或萎缩 跖筋膜炎 跟骨骨刺 小神经根卡压,二、临床特点,本病多发
16、生于中年以后的肥胖者，男性发生率高，一侧或两则同时发病，疼痛轻重不一，起病缓慢。 主要表现为足跟跖面疼痛、肿胀和压痛。常于劳累后出现，足跟着地时加重疼痛， X线检查在跟骨底可见到骨刺。有的病人无骨刺。骨刺大小与临床表现不成比例。有骨刺者可无症状，有症状者可无骨刺。多数病人有跟骨骨质疏松。,三、 康复评定,目前尚无跟痛症的专用评分标准，可以参考Maryland足部评分标准,四、康复治疗,一般性治疗：休息、药物治疗、活动 物理治疗：用局部热敷、高频电疗、激光及超声波治疗，还可采用温水浸浴或按摩疗法。 体外冲击波疗法：患者局部疼痛症状重，病程超过6个月，经过物理、药物等保守治疗无明显效果者，疼痛影响患者日常生活活动，不愿手术治疗或有手术禁忌症。 局部注射：用醋酸泼松与普鲁卡因混合液局部痛点注射，每周1次， 手法治疗,四、康复治疗,跟腱牵张训练 足矫形垫 手术治疗：对于经久不愈的病人，会考虑手术切除跟骨骨刺或跟下滑囊。 健康教育,五、健康教育,1 . 鞋的选择 鞋子的舒适度非常重要，鞋底舒适可以减少足部跟腱的拉力，减轻摩擦，达
