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1、全国高等医药教材建设研究会 卫生部规划教材 全国高等学校教材 供8年制及7年制临床医学等专业用,妇产科学(第2版) 配套课件,主编：丰有吉 沈铿,第七章 产科并发疾病,编者：李力 （第三军医大学）,第六节 胎儿窘迫 FETAL DISTRESS,第七章 产科并发疾病,概 念,胎儿在宫内因急性或慢性缺氧和酸 中毒危及其健康和生命的综合症状 急性常发生在分娩期 慢性发生在妊娠晚期 可延续至分娩期并加重 发生率为2.7%38.5%,第七章 产科并发疾病,重要性,围产儿死亡首要的因素 儿童智力低下的主要原因 先天性疾病遗传咨询中 60为智力低下 智力低下中90为产前、 产时或产后缺氧 10为遗传因素
2、重度窒息中，4.1%有智 力异常 窒息20分钟后好转者， 36.4智力异常,第七章 产科并发疾病,病 因： 胎儿急性缺氧,缩宫素使用不当,可造成子宫收缩过强、过频及不协调，使宫内压，长时间超过母血进入绒毛间隙的平均动脉压，而致绒毛间隙中血氧含量降低；,前置胎盘 胎盘早剥,胎盘在胎儿娩出前与子宫壁剥离，如剥离面积大，则引起胎儿缺氧，甚至胎死宫内；,母体严重 血循环障碍,可导致胎盘灌注急剧减少，如各种原因所致的休克。,第七章 产科并发疾病,病 因 胎儿慢性缺氧,第七章 产科并发疾病,病理生理变化,轻、中度或一过性缺氧无严重后果 长时间中、重度缺氧严重并发症 如：胎儿生长受限、胎死宫内、缺 血缺氧性
3、脑病及脑瘫,第七章 产科并发疾病,1.血气变化 因母体低氧血症引起的胎儿缺氧， 胎儿脐静脉血氧分压降低，但二 氧化碳分压往往正常。,病理生理变化,第七章 产科并发疾病,2.心血管系统的变化 因母体缺氧致低氧血症时，由于胎儿 肾上腺髓质直接分泌或通过化学感受 器、压力感受器的反射作用，使血中 儿茶酚胺浓度增高，心血管系统产生 三个主要变化：即血压增高、心率减 慢、血液重新分布。,病理生理变化,第七章 产科并发疾病,3.泌尿系统变化 缺氧使胎肾血管收缩，血流量减少，肾 小球滤过率降低，胎儿尿形成减少，从 而使羊水量减少。 4.消化系统变化 缺氧使胃肠道血管收缩，肠蠕动亢进， 肛门括约肌松弛，胎粪排
4、出、污染羊水。,病理生理变化,第七章 产科并发疾病,5.呼吸系统变化 缺氧初期深呼吸增加，并出现不规则 喘气，使粪染的羊水吸入呼吸道深处， 继之呼吸暂停直至消失。,病理生理变化,第七章 产科并发疾病,6.中枢神经系统变化 缺氧初期通过血液重新分布维持中枢神经系 统供氧。但长期严重缺氧、酸中毒使心肌收 缩力下降，当心排出量减少引起血压下降时， 则脑血流灌注减少，血管壁损害，致脑水肿 及出血；又因脑细胞缺氧，代谢障碍，细胞 变性坏死，可能产生神经系统损伤后遗症。,病理生理变化,第七章 产科并发疾病,临床表现及诊断,主要临床表现 胎心率异常或胎心监护异常 羊水粪染 胎动减少或消失,第七章 产科并发疾
5、病,1.急性胎儿窘迫,（1）胎心率异常 （2）羊水胎粪污染 （3）胎动异常 （4）酸中毒,第七章 产科并发疾病,2.慢性胎儿窘迫,（1）胎动减少或消失 （2）胎儿电子监护异常 （3）胎儿生物物理评分低下 （4）胎儿生长受限 （5）胎盘功能低下 （6）羊水胎粪污染 （7）胎儿脉搏血氧定量 （fetal pulse oxymetry）异常,第七章 产科并发疾病,正常的胎心监护曲线,临床表现及诊断,第七章 产科并发疾病,异常的胎心监护曲线,临床表现及诊断,第七章 产科并发疾病,胎儿电子监护异常,NST无反应型 在无胎动与宫缩时，胎心率180bmp 或120bpm持续10分钟以上 基线变异频率5bpm
6、 OCT可见频繁重度变异减速或晚期减速,第七章 产科并发疾病,羊水胎粪污染,I度浅绿色，常见胎儿慢性缺氧 度深绿色或黄绿色，提示胎儿急性缺氧 度呈棕黄色，稠厚，提示胎儿缺氧严重,第七章 产科并发疾病,处理（急性胎儿窘迫）,急性胎儿窘迫应尽快改 善胎儿缺氧状态 一般处理： 左侧卧位，吸氧等 病因治疗 尽快终止妊娠,第七章 产科并发疾病,终止妊娠的指征,宫口未开全：需立即剖宫产 胎心率180bpm， 伴羊水污染度 羊水污染度，伴羊水过少 胎儿电子监护CST或OCT出现 频繁晚期减速或重度变异减速 胎儿头皮血pH7.20,第七章 产科并发疾病,宫口开全 骨盆各径线正常 胎头双顶径已达坐骨棘平面以下者
7、 应尽快经阴道助娩 无论阴道分娩或剖宫产均需做好新生儿 窒息抢救准备,终止妊娠的指征,第七章 产科并发疾病,宫口开全 骨盆各径线正常 胎头双顶径已达坐骨棘平面以下者 应尽快经阴道助娩 无论阴道分娩或剖宫产均需做好新生儿 窒息抢救准备,终止妊娠的指征,第七章 产科并发疾病,处理（慢性胎儿窘迫）,应针对病因，视孕周、胎儿成熟度及 胎儿窘迫程度决定处理措施 一般处理：左侧卧位，定时吸氧 期待疗法 ：孕周小，尽量保守治疗 以期延长胎龄同时促胎肺成熟 终止妊娠,第七章 产科并发疾病,妊娠近足月 胎动减少 OCT出现频繁的晚期减速、 重度变异减速 胎儿生物物理评分3分者,终止妊娠的指征,第七章 产科并发疾
8、病,小 结,胎儿窘迫为胎儿因缺氧而处于生命垂危状态。 胎儿窘迫主要表现为胎心率异常或胎心监护 异常、羊水粪染、胎动减少或消失、胎儿生、物物理评分下降、胎儿酸中毒等。,第七章 产科并发疾病,急性胎儿窘迫的处理原则为尽早消除病因、给氧，并 尽快终止妊娠。慢性胎儿窘迫时，除一般处理外，应 积极处理妊娠合并症及并发症，加强对胎儿的监护， 缺氧严重时需剖宫产终止妊娠。出生后应当查脐血的 pH值。,小 结,第七章 产科并发疾病,第七节 早产 preterm labor，PTL,第七章 产科并发疾病,妊娠满28周至不满37足周 （196日258日）间分娩者 自发性早产：包括未足 月分娩和未足月胎膜早破 治疗
9、性早产：妊娠并发 症或合并症而需要提前终 止妊娠者,【概 念】,第七章 产科并发疾病,早 产,产时娩出的新生儿体重1000克2499克，各器官发育不成熟，因而呼吸窘迫综合征、坏死性小肠炎、高胆红素血症、脑室内出血、动脉导管持续开放、视网膜病变、脑瘫等发病率增高。分娩孕周越小，出生体重越低，围生儿预后越差。早产占分娩总数的5%15%。,第七章 产科并发疾病,近年，由于早产儿及低体重儿治疗学的进步，其生存率明显提高，伤残率下降，故国外不少学者提议，将早产定义的时间上限提前到妊娠20周。,早 产,第七章 产科并发疾病,早产的病因,宫内感染 下生殖道及泌尿道感染 妊娠并发症与合并症 子宫膨胀过度或子宫
10、畸形 胎盘因素 宫颈内口松弛,第七章 产科并发疾病,早产的临床表现,孕妇可有晚期流产、早产及产伤史，此次妊娠满28周后至37周前出现较规则宫缩，间隔时间56分钟，持续时间达30秒以上，肛门检查或阴道检查发现宫颈管消失、宫口扩张。部分患者可伴有少量阴道流血或阴道流液。,第七章 产科并发疾病,早产的诊断及预测,目前我国将妊娠满28周至不满37周，出现规律宫缩（20分钟内4次或60分钟内8次），同时伴有宫颈管缩短（宫颈管消退75%）、宫颈进行性扩张2cm以上者，诊断为早产临产。,第七章 产科并发疾病,早产的预测方法,阴道B型超声检查宫颈长度 及宫颈内口漏斗形成情况。 妊娠期宫颈长度的正常值为： 经腹
11、测量为3.25.3 cm； 经阴道测量为3.24.8cm， 经会阴测量为2.93.5cm。,第七章 产科并发疾病,阴道B型超声检查宫颈长度及宫颈内口漏斗形成情况。 如测得宫颈内口漏斗长度大于宫颈总长度的25%，或功能性宫颈管长度3cm，提示早产的可能性大，应予治疗。,早产的预测方法,第七章 产科并发疾病,阴道后穹隆棉拭子检测胎儿纤维连接蛋白（fetal fibronectin， fFN）。 fFN是一种细胞外基质蛋白, 由羊膜、蜕膜和绒毛膜合成分泌，具有粘附胎膜的作用。,早产的预测方法,第七章 产科并发疾病,阴道后穹隆棉拭子检测胎儿纤维连接蛋白 孕2435周有先兆早产症状者如果fFN阳性，预测
12、早产的敏感度50左右，特异度为8090 。1周内分娩的敏感度为71 ，特异度为89。,早产的预测方法,第七章 产科并发疾病,阴道后穹隆棉拭子检测胎儿纤维连接蛋白 孕2435周有先兆早产症状，但fFN阴性，l周内不分娩的阴性预测值为98，2周之内不分娩为95。其重要意义在于它的阴性预测值和近期预测的意义。,早产的预测方法,第七章 产科并发疾病,1. B型超声检查 排除胎儿畸形，确定胎儿数目及多胎妊娠类型、明确胎儿先露部、了解胎儿生长状况及宫内安危、排除死胎、估计羊水量，排除前置胎盘及胎盘早剥等。 2.阴道窥器检查及阴道流液涂片 了解有无胎膜早破。,早产的预测方法,第七章 产科并发疾病,3.宫颈及
13、阴道分泌物培养 排除B族链球菌感染及沙眼衣原体感染。 4.羊水检查 胎膜早破者可抽取羊水送细菌培养，排除绒毛膜羊膜炎，以及检测卵磷脂/鞘磷脂比值或磷脂酰甘油等，了解胎儿肺成熟度。,早产的预测方法,第七章 产科并发疾病,胎儿存活、无明显畸形、无明显绒毛膜羊膜炎及胎儿窘迫、无严重妊娠合并症及并发症、宫口开大2cm以下，以及早产预测阳性者，应设法延长孕周，防止早产； 早产不可避免时，应设法提高早产儿的存活率。,早产的治疗,第七章 产科并发疾病,1.卧床休息 取左侧卧位，可减少宫缩频率，有利于提高子宫血流量，改善胎盘功能及增加胎儿氧供及营养。,早产的治疗,第七章 产科并发疾病,2.药物治疗 主要应用抑
14、制宫缩、 抗感染及促胎肺成熟药物。,早产的治疗,第七章 产科并发疾病,（1）抑制宫缩 受体激动剂 硫酸镁 钙拮抗剂 前列腺素合成酶抑制剂 阿托西班(缩宫素受体拮抗剂),早产的治疗,第七章 产科并发疾病,（2）控制感染 感染是早产的重要诱因之一，应用抗生素治疗早产可能有益，特别适用于阴道分泌物培养B族链球菌阳性或羊水细菌培养阳性及泌尿道感染者。,早产的治疗,第七章 产科并发疾病,（3）促胎肺成熟： 应用肾上腺糖皮质激素24小时后至7日内，能促胎儿肺成熟，预防新生儿呼吸窘迫综合征，明显降低其发病率。同时，也能使脑室周围及脑室内出血减少，坏死性小肠炎发生率降低。,早产的治疗,第七章 产科并发疾病,早
15、产分娩处理,对不可避免的早产，停用一切抑制宫缩的药物，严密观察产程进展并做好产时处理，设法降低早产儿的发病率与死亡率。,第七章 产科并发疾病,（1）经阴道分娩 大部分早产儿可经阴道分娩。产程中左侧卧位，间断面罩给氧。肌注维生素K1，减少新生儿颅内出血的发生。密切监测胎心，慎用可能抑制胎儿呼吸的镇静剂。第二产程常规行会阴后-斜切开，缩短胎头在盆底的受压时间，从而减少早产儿颅内出血的发生。,早产分娩处理,第七章 产科并发疾病,（2）剖宫产 为减少早产儿颅内出血的可能性，一些学者提出对早产胎位异常者可考虑剖宫产结束分娩。但这一分娩方式的决定需在估价早产儿存活可能性的基础上加以权衡。,早产分娩处理,第
16、七章 产科并发疾病,早产的预防,1.积极治疗泌尿生殖道感染，妊娠晚期节制性生活，预防胎膜早破。 2.妊娠前积极治疗基础疾病，把握好妊娠时机；妊娠后积极预防各种妊娠合并症的恶化及并发症的发生。,第七章 产科并发疾病,3.宫颈内口松弛者宜于妊娠1416周行宫颈内口环扎术。 4.最好早产孕妇的转运，将孕妇转运到有早产新生儿救治的医院，可以提高新生儿救治率。“胎儿腹中转运”比转运早产儿相对安全。,早产的预防,第七章 产科并发疾病,小 结,早产指妊娠满28周至不满37足周间分娩者。诱发早产常见的病因有宫内感染、泌尿生殖道感染、妊娠并发症与合并症及子宫胎盘因素等。早产主要表现为出现伴有宫颈管消失和宫口扩张的
