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1、1,妊娠期糖尿病病例讨论,2,内容,妊娠期糖尿病相关知识 病例汇报 病例分析 总结,妊娠期糖尿病相关知识,糖尿病治疗管理技术的发展,注射胰岛素,尿糖试纸,连续血糖感应器,人工胰腺,1999,1978,1922,1900,1977,验尿,1776,血糖仪,胰岛素泵疗法,OGTT诊断GDM,1964,4,分类与分级,6,糖尿病分类,妊娠期糖尿病诊断 中国卫生部 2011-12-01实施,WHO, 1999,7,妊娠合并糖尿病,妊娠前 妊娠后 糖代谢异常 糖代谢正常,显性 诊断DM,隐性或未就诊,糖尿病合并妊娠,妊娠期糖尿病,8,妊娠合并糖尿病分级,A级：妊娠期出现或发现的糖尿病 A1级：经饮食控制
2、，空腹血糖5.8mmol/L，餐后2小时血糖6.7mmol/L A2级：饮食控制不满意，需胰岛素治疗 B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程10年 C级：发病年龄10-19岁，病程10-19年 D级：10岁前发病，病程20年，或合并单纯性视网膜病 F级：糖尿病性肾病 R级：眼底增生性视网膜病变或玻璃体出血 H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病 T级：有肾移植史,White 分级法 妊娠期糖尿病诊断 中国卫生部 2011-12-01实施,术语和定义,10,缩略语,GDM:妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus） DM:糖尿病（diabetes mellitus） OG
3、TT:葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test） BMI:体质指数/体重指数（body mass index） FPG:空腹血糖（fasting plasma glucose） GHbA1c:糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin alc） NGSP:美国国家糖化血红蛋白标准化计划（national glycohemoglobin standardization program） DCCT:糖尿病控制和并发症试验（diabetes control and complications trial） PCOS:多囊卵巢综合征（polycystic
4、 ovarian syndrome）,妊娠期糖尿病诊断 中国卫生部 2011-12-01实施,11,葡萄糖耐量试验 OGTT,进行OGTT前一天 ,晚餐后禁食8hl4h至次日晨(最迟不超过上午9时)。试验前连续3d正常体力活动、正常饮食即每日进食碳水化合物不少于150g，检查期间禁食、静坐、禁烟。 检查方法:先测定空腹血糖 ,然后口服75g无水葡萄糖(溶于300mL水中，5min内服完)，再分别测定服糖后1h、2h的静脉血糖(从饮糖水第一口开始计算时间)。 采用葡萄糖氧化酶法测血浆葡萄糖值。,妊娠期糖尿病诊断 中国卫生部 2011-12-01实施,氟化钠 抗凝管,12,血糖轮廓试验 blood
5、 glucose profile,GDM孕妇空腹血糖正常而餐后血糖明显升高，因此单独用空腹血糖并不能准确反映孕妇平均血糖水平，为了严密监测血糖，多采用24小时血糖测定即血糖轮廓试验，包括0点、三餐前半小时及三餐后2小时（简称大轮廓试验）。 鉴于餐后2小时血糖与下一餐前血糖密切相关，在指导胰岛素用量调整时可仅测定0点、空腹及三餐后2小时血糖（简称小轮廓试验）以减少多次取血的痛苦。 采用末梢微量血糖测定法，方法简单，孕妇可在家自行监测血糖。,妊娠合并糖尿病临产实践指南人民卫生出版社,13,糖化血红蛋白 GHbA1c,GHbA1c为血红蛋白两条链N端的缬氨酸与葡萄糖化合而成，为不可逆反应，其量与血糖
6、浓度呈正相关。红细胞在血循环中的平均寿命约120天，GHbA1c在总血红蛋白中所占比例可反映取血前23个月的平均血糖水平，是监测血糖控制的金指标。,妊娠合并糖尿病临产实践指南人民卫生出版社,14,通常情况下，血液里的葡萄糖浓度在一个正常范围波动，这时候的血红蛋白，很少遭遇葡萄糖，只有4%6%的血红蛋白变成了糖化血红蛋白。 一旦血中葡萄糖水平升高，血红蛋白遭遇葡萄糖被糖化的机会就大大增加，糖化血红蛋白的比例可以高达10%以上。,糖化血红蛋白 GHbA1c,15,糖化血红蛋白 GHbA1c,正常值：46% 妊娠期期应每12个月测定一次，最理想的目标是5.5% 由于血糖轻微升高时，GHbA1c维持在
7、正常水平，连续血糖测定也发现GHbA1c值与血糖水平之间缺乏密切的相关性，所以不能单独使用GHbA1c进行GDM的筛查和诊断。,妊娠合并糖尿病临产实践指南人民卫生出版社,16,体重指数 BMI,体质指数/体重指数 反映机体肥胖程度的指标 ,计算公式 :体重(kg)/身高(m)2 中国成人按照体质指数分为四种体重类型： 低体重 BMI18.5kg/m2 理想体重BMI(18.5kg/m2-23.9kg/m2) 超重BMI(24kg/m2-27.9kg/m2) 肥胖BMI28kg/m2,妊娠期糖尿病诊断 中国卫生部 2011-12-01实施,病 理 变 化,18,胰岛素,人体胰腺B细胞分泌的一种蛋
8、白质激素 体内唯一能降低血糖的物质 帮助细胞利用葡萄糖，保持血糖在正常范围,19,病理变化糖尿病,胰岛B细胞数目或功能不足时，产生的代谢性疾病。影响机体无法代谢及利用糖，血中糖分高，但细胞内欠缺糖供应，机体必须代谢脂肪及蛋白质以产生能量，供细胞使用。 这种糖代谢紊乱使病人呈现多食的现象，但体重仍然降低（消瘦），且血糖很高，最后由肾脏代谢出去，尿中有多余糖分。通常需要大量水分（尿液）才能将大量糖分排除，故病人也表现口渴（多饮）及多尿的症状。 身体代偿性以脂肪及蛋白质产生热量，会制造出大量的酮体及脂肪酸，不断累积，导致酮症酸中毒。 当有压力或激素水平改变：怀孕、肥胖、感染、手术、情绪压力、胰腺炎或
9、肿瘤等，病情会加剧。,实用产科护理第五版 台湾华杏出版机构,20,病理变化妊娠期糖尿病,正常怀孕早期，雌激素及孕激素加速刺激B细胞增生及胰岛素增加，以促进组织对肝糖原的储存及末梢葡萄糖利用率增加，从而达到供应胎盘及胎儿足够养分的目的，因此降低了空腹血糖值。妊娠期孕妇长时间空腹极易发生低血糖，出现酮症。 妊娠中晚期，胎盘分泌的人胎盘催乳素HPL增加，胎盘胰岛素酶活性增加，产生了明显的胰岛素拮抗作用，以保护胎儿免受血糖过低的威胁。但糖尿病的母亲，这些机制无法正常运作，影响母婴安全。,实用产科护理第五版 台湾华杏出版机构,21,妊娠期胰岛素抵抗,正常妊娠时，胰岛素敏感性较孕前下降5060%，胰岛素糖
10、处理能力下降约50%，同时胰岛素分泌代偿性增加22.5倍，以维持正常血糖水平，妊娠是一种生理性胰岛素抵抗状态。 当机体不能分泌足够的胰岛素来代偿异常加重的胰岛素抵抗时，即发生妊娠期糖尿病。,妊娠合并糖尿病临产实践指南人民卫生出版社,22,型糖尿病的发展过程,型糖尿病,IGT,糖代谢受损,正常血糖代谢,胰岛素敏感性 胰岛素分泌 大血管疾病 30% 50-100% 50% 50% 70-150% 40% 70% 150% 10% 100% 100%,Adapted from: Groop. Etiology of non-insulin-dependent diabetes mellitus. H
11、ormone Res. 1997;22:131-156,筛查与诊断,24,糖尿病合并妊娠的诊断,具有DM高危因素者,需在确诊妊娠后的第一次孕期保健时进行孕前糖尿病的筛查。高危因素包括: 肥胖(尤其是重度肥胖) 一级亲属患2型糖尿病 GDM史或大于胎龄儿分娩史 多囊卵巢综合征 反复尿糖阳性,妊娠期糖尿病诊断 中国卫生部 2011-12-01实施,25,糖尿病合并妊娠的诊断,符合下列条件之一者诊断为DM: a) GHbA1c 6.5%(采用美国国家糖化血红蛋白标准化计划/糖尿病控制和并发症试验标化的方法) b) FPG7.O mmol/L(126mg/dL) c) OGTT2h血糖11.1mmol
12、/L(200mg/dL) d) 伴有典型的高血糖或高血糖危象症状,同时任意血糖11.1mml/L(200mg/dL)。 注:如果没有明确的高血糖症状,a)c)需要在另一天进行复测核实。,妊娠期糖尿病诊断 中国卫生部 2011-12-01实施,26,GDM诊断一步法,妊娠24周28周直接行75g OGTT。一步法适用于有GDM高危因素的孕妇或有条件的医疗机构进行。 GDM的高危因素 孕妇因素:年龄35岁、孕前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合征。 家族史:糖尿病家族史。 妊娠分娩史:不明原因的死胎、死产、流产史、巨大儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、GDM史。 本次妊娠因素:妊娠期发现胎儿大于
13、孕周、羊水过多;反复外阴阴道假丝酵母菌病者。,妊娠期糖尿病诊断 中国卫生部 2011-12-01实施,27,75g OGTT的正常值,International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy . diabetes carc.2010,33:676-682 妊娠期糖尿病诊断 中国卫生部 2011-12-01实施,单位：mmol/l(mg/dl),* 任意一点血糖值
14、异常者应诊断为GDM,28,GDM筛查诊断流程,首次产检查空腹血糖,1.FPG7.O mmol/L 2.或GHbA1c 6.5% 3.或OGTT2h血糖11.1mmol/L 4.或任意血糖11.1mml/L 且伴有糖尿病典型症状 符合以上条件之一者,检查结果正常,诊断DM,孕2428周 75g OGTT任一项异常,有GDM高危因素,无高危因素 有条件的医疗机构,诊断GDM,妊娠期糖尿病诊断 中国卫生部 2011-12-01实施,FPG7.O mmol/L，且除外DM高危因素,29,GDM治疗流程,GDM诊断成立,饮食和运动疗法,检查轮廓血糖,3-5天,达标,不达标,胰岛素治疗,严密监测胎儿 孕
15、38-39周引产,饮食控制后出现饥饿性酮体 增加热量摄入血糖又超标,无其他高危因素 测定血糖，胎儿监测 等待至预产期计划分娩,2011年ADA妊娠期糖尿病指南,问题一 GDM产妇的健康教育及依从性?,31,提高GDM产妇依从性,确定健康教育的内容 糖尿病对母婴的影响（干预的必要性） 血糖控制的方法及意义（干预的可行性） 选择实施健康教育的方法 易理解(讲解疾病相关知识) 易接受(控制血糖的方法) 易操作(饮食指导具体化直观化),32,1995至2004年北京大学第一医院妇产科分娩的产妇，妊娠合并糖代谢异常的发生率为7.3%。 而应用新标准对2005至2009年数据分析，GDM发生率为14.6%
16、。 Pedula2009年发表对不同种族妇女进行的研究表明，GDM患病率具有种族差异，华裔患病率高达15.0%,仅次于印度人的16.7%，白人患病率最低。,我国妊娠期糖尿病患病率高,1.杨慧霞 .The 6th international symposium on diabetes and pregnancy,2011,oral presentation 2.Pedula KL,Hillier TA,Schmidt MM,et al,Ethnic differences in gestational oral glucose screening in a largeUS population. Ethn Dis,2009,19:414-419,33,糖尿病对母体的影响,羊水过多：发病率10，为一般孕妇的20倍 妊娠期高血压或子痫前期：非
