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1、双胎及多胎妊娠,ahby,概 述,定义：一次妊娠同时有两个或以上胎儿 发生率： 1895年Hellin的假说：根据大量统计资料，推算出自然状态下，多胎妊娠发生率的公式为：1：89的n-1次方（n代表一次妊娠的胎儿数） 我国双胎与单胎比为1:66-104 单卵双胎约30%近年来医院性因素使双胎、多胎妊娠发生率升高。,概 述,影 响 因 素,遗传 年龄和产次 内源性促性腺激素 促排卵药物的应用,影响因素：遗传,多胎妊娠有家庭性倾向，凡夫妇一方家庭中有分娩多胎者，多胎的发生率增加。 单卵双胎与遗传无关。 双卵双胎有明显遗传史，若妇女本身为双卵双胎之一分娩双胎的概率比丈夫为双卵双胎之一者更高，提示母亲
2、的基因型影响较父亲大。,影 响 因 素,遗传 年龄和产次 内源性促性腺激素 促排卵药物的应用,影响因素：年龄和产次,年龄对单卵双胎发生率的影响不明显。 Hauser等发现单卵双胎发生率在20岁以下妇女为3, 40岁者为4.5。 双卵双胎发生率随年龄的增长显著升高。在1519岁年龄组仅2.5，而3034岁组上升至11.5 产次增加双胎发生率也增加，Chai等（1988）报道初产妇为21.3,多产妇为26。,影 响 因 素,遗传 年龄和产次 内源性促性腺激素 促排卵药物的应用,影响因素：内源性促性腺激素,自发性双卵双胎的发生与体内促卵泡激素水平较高有关。 Mastin等（1984年）发现分娩双胎的
3、妇女，其卵泡期早期血FSH水平明显高于分娩单胎者妇女。 停服避孕药后1个月受孕，发生双卵双胎的比率升高，可能是促性腺激素增加导致多个始基卵泡发育的结果。,影 响 因 素,遗传 年龄和产次 内源性促性腺激素 促排卵药物的应用,影响因素：促排卵药物的应用,多胎妊娠是药物诱发排卵的主要并发症，与个体反应差异、剂量过大有关。 应用人类绝经期促性腺激素（HMG）治疗过程中易发生卵巢过度刺激，以致多发性排卵，发生双胎的机会将增加20%40%,死 亡 率,围产儿死亡率，不同国家不等 双胎 2063.2 三胎 164 四胎以上 219 一胎儿死亡率 26 孕产妇死亡率是单胎的2倍,风 险,与多胎妊娠相关的母体
4、风险 与多胎妊娠相关的胎儿风险,表1 与多胎妊娠相关的母体风险,表1 与多胎妊娠相关的母体风险,风 险,与多胎妊娠相关的母体风险 与多胎妊娠相关的胎儿风险,表2 与多胎妊娠相关的胎儿风险,表2 与多胎妊娠相关的胎儿风险,分 类,分 类,双卵双胎（DC dizygotic twins）,机理： 由两个受精卵同时发育而成。,特点： 性别相同或不同； 相貌、体态同普通兄弟姐妹； 各有独立的胎膜和胎盘；,分类：双卵双胎,一个受精卵发育出两个胚泡，分别植入。 两个胎儿有各自独立的绒毛膜、羊膜和胎盘。,单卵双胎形成机理之一,分类：单卵双胎,桑椹期 （早期囊胚） 1836%,双绒毛膜囊双羊膜囊双胎( dic
5、horionic- diamniotic twin, DCDA),一个胚泡内出现两个细胞群，各发育成一个胚胎。 两个胎儿共一个胎盘，但有各自独立的羊膜腔。,胎盘,羊膜,羊膜,单卵双胎形成机理之二,分类：单卵双胎,受精后第48日 （晚期囊胚） 66%,单绒毛膜囊双羊膜囊双胎( monochor ionic-diamniotic twin,MCDA),胚盘期形成两个原条与脊索，分别发育形成两个胎儿。 两个胎儿共一个绒毛膜囊、羊膜腔和胎盘。,单卵双胎形成机理之三,分类：单卵双胎,受精后第913日 （羊膜囊形成后） 1%,单绒毛膜囊单羊膜囊双胎( monochor ionicmonoamniotic
6、twin,MCMA),分类：单卵双胎,受精第13日后 （原始胚盘形成后）,诊 断,诊断,病史：多有家族史，孕前曾用过促排卵药或体外受精多个胚胎移植。 症状：恶心、呕吐等早孕反应重；妊娠晚期常有呼吸困难，活动不便。 体征：中期妊娠后体重增加迅速，腹部增大明显，下肢水肿、静脉曲张等压迫症状出现早而明显。,诊断:产科检查,子宫大于停经月份 妊娠中晚期腹部可触及多个小肢体或三个以上胎极 胎头较小，与子宫大小不成比例 不同部位可听到两个胎心，其间有无音区，或同时听诊，一分钟两个胎心率相差10次以上 产后检查胎盘有助于判断双胎类型,诊断：超声,早孕期( 约7 9 孕周) 主要通过妊娠囊计数判断绒毛膜性。两
7、个妊娠囊且各自有单个胚芽提示DCDA 。一个妊娠囊其内含有两个分开的羊膜腔, 腔内分别可见胚芽, 提示MCDA。,诊断：超声,一个孕囊内仅有一个羊膜腔, 腔内含有两个胚芽, 提示MCMA,诊断3：超声,1014 孕周, 主要通过双胎峰征( twin-peak sign) 来判断绒毛膜性。在两胎盘的连接处, 见一个A字结构向羊膜腔方向突起,并与分隔膜延续, 提示DCDA 敏感性97.4%，特异性100%,诊断3：超声,不存在双胎峰征, 分隔膜与胎盘连接处显示为T字形结构，提示MCDA。 两胎儿间无分隔膜, 仅有一个胎盘者提示MCMA。 敏感性100%，特异性98.2%,诊断：超声,中孕期 两胎儿
8、间有分隔膜且有两个不连接的胎盘或胎儿性别不一致者提示DCDA 两胎儿间无分隔膜, 仅有一个胎盘提示MCMA,诊断：超声,中孕期 只有一个胎盘且两胎儿间有分隔膜, 重点观察胎盘-分隔膜连接处, 连接处呈双胎峰征改变, 且分隔膜较厚, 大于1.5 mm, 提示DCDA, 连接处见T字征, 且分隔膜菲薄, 提示MCDA。 留取胎盘-分隔膜连接的图像,诊断：超声,DCDA,MCDA,诊断3：超声,晚孕期 的判断方法同中孕期 但由于胎儿较大, 特别是后壁胎盘, 胎盘-分隔膜连接处显示困难, 无法准确判断绒毛膜性, 可根据两胎儿间有无分隔膜判断羊膜性。,判断绒毛膜性的意义,单胎妊娠结局优于双胎 绒毛膜性是
9、影响双胎结局最主要因素 MC围产期死亡率为DC的3-5倍 双胎绒毛膜性的诊断为讨论双胎产前诊断的前提,判断绒毛膜性的意义,MC新生儿平均体重明显低于DC。 MC流产率、早产率、围产儿总死亡率及双胎之一新生儿窒息率明显高于DC。 MC双胎发育不一致、双胎之一死亡、双胎均死亡及胎儿生长受限发生率明显高于DC。 TTTS多发生于MCDA。 MC、DC在对妊娠母体的影响相似，在妊娠并发症方面大致相同。,双胎妊娠的产前筛查,双胎至少一胎染色体异常的发生率为同年龄组单胎1.5倍 单卵双胎为双卵双胎胎儿畸形发生率的2-3倍 筛查必要性 DS&NTD,DS的筛查,年龄 双卵双胎的母亲年龄相关患DS的风险明显高
10、于双胎 单卵双胎的母亲年龄相关的而风险与单胎相似 把双卵双胎母亲年龄超过31岁作为产前诊断的指征 孕早期NT NT是目前双胎最有效的筛查指标 与单胎敏感性相似 75% MC取平均值，DC取较大的NT值作为筛查指标,DS的筛查,孕早期生化指标 妊娠相关蛋白A 游离-hCG 故早孕期采用三联指标(母龄+NT+血清生化）进行产前筛查，检出率72%-80%，假阳性率5-9% MC合并TTTS时NT异常增高增加了假阳性率。,DS的筛查,孕中期血清生化指标 甲胎蛋白 -hCG 游离雌三醇 抑制素A 较单胎的不同 不能鉴别双胎中胎儿特异性 MC DC,DS的筛查,有报道比较二联（母龄+NT）、三联（母龄+N
11、T+孕早期生化）、四联（母龄+NT+孕早期生化+孕中期生化） 假阳性率固定于5%，检出率分别为69%、72%、80% MC检出率高于DC 鼻骨缺失,NTD筛查,超声筛查 孕中期甲胎蛋白：检出率较低,双胎妊娠产前诊断 有一个或两个胎儿在超声或血清学筛查时异常，就应对两个胎儿进行侵入性产前诊断,处理原则,尽早确诊； 做好监护； 减少并发症； 了解胎儿生长发育； 减少早产； 选择合适分娩方式。,妊娠期处理,营养：足够热量、蛋白质，预防贫血 预防妊高症 严密监视胎儿生长情况 防止早产：休息，保胎，促胎肺成熟 加强监护,双胎输血综合征（twin to twin transfusion syndrome，
12、TTTS),TTTS双胎输血综合征,定义：双胎输血是指双胎妊娠（或多胎妊娠）时，胎儿在子宫内通过胎盘血管双方血液相互交换，只发生于单绒毛膜双胎妊娠。这种输血在孕期相当常见，双方血量交换保持平衡，因此，一方胎儿在某一时刻可能作为献血儿（），在另一时刻又作为受血儿（）。但当两个胎儿之间血液交换失去平衡，某一胎儿血液源源不断地输向另一胎儿而又得不到对方补偿时，便会出现一系列临床表现，称双胎输血综合征 .,双胎输血综合征（TTTS）,孕18-26周TTTS胎儿死亡率79%-100%。 多见于双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎妊娠 机理：胎盘间存在动静脉吻合两个胎儿间动-静脉血液沟通不平衡胎儿间血液发生转移。,5
13、5,供血儿,胎盘,受血儿,体重轻 贫血 脱水 羊水少 死亡,体重增长快 心脏肥大、肝肾增大、充血性心衰 胎儿水肿 羊水过多,双胎输血综合征（TTTS）,大多B超确诊 下五项中出现两项可辅助诊断 同性胎儿，BPD差别5mm,HC差别5%,AC差别20mm,胎儿紧贴宫壁或胎盘 两羊膜囊大小明显差异，小胎儿羊水过少，膀胱不充盈；大胎儿羊水过多，膀胱充盈 两脐带直径及血管数有差异 两脐带连接的胎盘小叶大小有差异 一胎儿有水肿,双胎输血综合征（TTTS）,欧盟标准: 确诊为单绒毛膜; 妊娠周数小于26周; 受血儿羊水过多,小于20周时,羊水最大垂直暗区8 cm;2126周时羊水最大垂直暗区10 cm且有
14、胀大膀胱;供血儿羊水少,羊水最大垂直暗区2.0 cm且膀胱小或见不到; 胎儿体重差异对TTTS没有诊断价值。,产后诊断,1、胎盘： 供血儿胎盘色泽苍白、水肿，呈萎缩貌，绒毛有水肿及血管收缩，羊膜上有羊膜结节 受血儿胎盘色泽红、充血 病理检查是否存在胎盘血管吻合,产后诊断,2、胎儿血红蛋白浓度差异及出生体重差异。 急性TTTS以血红蛋白浓度差异50 g/L为主,体重差值作为参考; 慢性TTTS以体重差值20%为主,血红蛋白浓度差值作为参考 3、单纯血红蛋白浓度或体重差异,而无相应胎盘血管吻合支,诊断TTTS是不完善的。,双胎输血综合征（TTTS） Quintero分级,为确定其预后及使治疗方案具
15、有可比性： 级:供血儿膀胱可见; 级:供血儿未见充满尿液膀胱; 级:多普勒超声发现胎儿血流出现特异性改变(脐动脉舒张末期血流消失或反向、动脉导管血流反向、脐静脉出现搏动性血流); 级:出现胎儿水肿; 级:1个或2个胎儿死亡 费城儿童医院评分（CHOP）反映受血儿心脏病理生理的发展过程,双胎输血综合征（TTTS） 早期预测,11周孕80%胎儿B超可看见膀胱,13周所有胎儿均应看见膀胱。孕早期一胎儿膀胱过大(纵向直径7 mm),而一胎儿膀胱不显示,则预示可能发生TTTS 1114周孕两胎儿颈项透明层厚度出现不一致,增厚大于正常范围上限的95%,进展为严重TTTS风险增加4倍 1114周孕阴道超声能
16、准确判断脐带附着位置,脐带帆状附着或边缘附着可作为预测TTTS发生的一项指标,双胎输血综合征（TTTS） 早期预测,1517孕周,约30%出现隔膜皱褶,其中一半进展为严重TTTS 受血儿静脉导管出现异常多普勒血流频谱,心房收缩波a波反向,预示两胎儿出现不平衡血流 产前超声可以判断单绒毛膜双胎胎盘的胎儿面有无A-A吻合存在,预测其预后。无A-A吻合者TTTS发病率较有A-A吻合高8倍,双胎输血综合征（TTTS） 预 后,TTTS严重程度的分级和分娩时孕周是决定围产儿预后的重要因素 治疗后的胎儿存活率由不足20%上升至60%70% 远期神经系统发育异常和心血管系统并发症几率高,预后,供血儿治疗前脐动脉舒张末期血流消失并不代表明显的预后差,但治疗前存在,治疗后消失则预后很差 受血儿治疗前后,无论脐动脉舒张末期血流消失均表示预后差。 级有A-A吻合者较级无A-A吻合者存活率高 多普勒超声监测到A-A吻合是唯一有别于Q
