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1、血 脂 异 常,南京市中西医结合医院内分泌科 张永文,血脂异常,概述 血脂异常（dyslipidemia）是指血浆中脂质代谢与转运异常，表现为高胆固醇血症和（或）高甘油三脂血症，以及低高密度脂蛋白等一系列血脂紊乱。由于脂质不溶或微溶于水，在血浆中必须与蛋白结合以脂蛋白的形式存在，因此血脂异常实际上表现为脂蛋白异常血症（dislipoproteinemia）。 临床上分为原发性血脂异常和继发性血脂异常两类。血脂异常可做为代谢综合征的组成成分之一，与多种疾病如肥胖症、2型糖尿病、高血压、冠心病、脑卒中等密切相关。随着生活水平的提高和生活方式改变，我国血脂异常的患病率已明显升高，根据中国居民营养与健
2、康现状（2004年）报道，我国成人血脂异常患病率为18.6%，估计患病人数1.6亿。,血脂异常,脂蛋白的构成与代谢 血脂是指血浆中性脂肪（甘油三酯和胆固醇）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称。脂蛋白是由蛋白质、胆固醇、甘油三酯和磷脂所组成的球形大分子复合体。 脂蛋白有两种分类方法：超速离心法：根据脂蛋白颗粒大小、密度分为乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL)、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）4种。其密度依次增加，而颗粒依次变小。此外还有脂蛋白（a）Lp(a)，其密度及颗粒均较LDL大。电泳法：按血浆蛋白质的迁移率不同而分为乳糜微粒、前-、和4种，分别对应于离心法的CM
3、、VLDL、LDL和HDL。4种脂蛋白的物理性质和化学组成各不相同。多数脂蛋白在肝和小肠组织中合成，并主要在肝脏进行分解代谢。 脂蛋白的蛋白部分与脂质结合担负运载血浆脂类的功能，故称为载脂蛋白，它能介导脂蛋白与细胞膜上的脂蛋白受体结合并被摄入细胞，在多种脂酶作用下代谢。按其组成分为ApoA、B、C、D、E。由于氨基酸组成的差异，每一型又可分为若干型。例如，ApoA分为A、A、A；ApoB 可分为B48、B100；ApoC可分为C、C、C。,血脂异常,血脂异常,血脂异常,1、乳糜颗粒（CM） 食物中的脂肪在肠道中水解后被小肠黏膜吸收，在细胞内酯化合成甘油三酯、胆固醇及ApoA、B，组装成CM后释
4、放入淋巴液。CM是颗粒最大的脂蛋白，含丰富的甘油三酯。CM及其残体的进一步代谢参与了LDL和HDL的形成。 CM的作用是将外源性甘油三酯运送到脂肪组织和肝脏。由于CM颗粒大，不易进入动肪壁内，一般认为与动脉粥样硬化关系不大，但易诱发胰腺炎。正常人空腹12小时后采血时，血清中无CM。 餐后及某些病理状态下血液中含有大量的CM时，因其颗粒大能使光发生散射，血液外观混浊，将含有CM的血清放在4静置过夜，CM会漂浮到血清表面，状如奶油，此为检查有无CM存在的简便方法。,血脂异常,2、极低密度脂蛋白(VLDL） 大部分由肝脏合成，小部分由小肠合成，主要成分也是甘油三酯。其功能是：将内源性甘油三酯转运到肝
5、外组织；形成LDL，为LDL的主要前体物质。极低密度脂蛋白具有较强的致动脉粥样硬化作用。血浆VLDL水平升高是冠心病的危险因素。 3、低密度脂蛋白（LDL） 是VLDL的降解产物，较VLDL颗粒小，密度高，主要含胆固醇和ApoB。其功能是将胆固醇由肝脏转运到肝外组织。血浆中LDL水平升高与动脉硬化、冠心病的患病率和病死率密切相关。经过氧化或其他化学修饰后LDL，具有更强的致动脉粥样硬化作用，其中小而密的LDL更容易进入动脉壁，沉积于动脉内膜，潴留于动脉壁细胞外基质，且易被氧化，因而在动脉粥样硬化中起重要作用。 4、高密度脂蛋白（HDL） 其由肝和小肠合成，富含磷脂、ApoA、ApoC，能将胆固
6、醇从周围组织（包括动脉粥样硬化斑块）中转运到肝脏进行再循环或以胆酸形式排泄，此过程称为胆固醇逆转运，可能是HDL抗动脉粥样硬化作用的主要机制。,血脂异常,5、脂蛋白（a）Lp（a） 其脂质成分与LDL相似，蛋白质部分由ApoB100和特异性抗原A poA 组成，是直接由肝脏产生的一类独立的脂蛋白，不能转化为其他种类脂蛋白。血浆Lp(a)浓度升高与动脉粥样硬化的发生相关，并可能是独立的危险因素。 血脂及其代谢 1、胆固醇（TC） 食物中的胆固醇主要在小肠内与磷脂、胆酸结合，吸收后在小肠黏膜内合成胆固醇酯，大部分胆固醇酯形成CM，少量组成VLDL，经淋巴系统进入人体循环。内源性胆固醇由肝、小肠合成
7、。碳水化合物、氨基酸、脂肪酸代谢产生的乙酰辅酶A是合成胆固醇的原料，合成过程受羟甲基戊二酸单酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶催化。循环中胆固醇的去路包括构成细胞膜，生成类固醇激素、维生素D、胆酸盐，储存于组织等。未被吸收的胆固醇在小肠下段转化为类固醇随粪便排出，排入肠腔的胆固醇和胆酸盐可再吸收经肠肝循环回收肝脏再利用。血清胆固醇与冠心病发病有关，水平超高发病越早。 2、甘油三酯（TG） 外源性TG来自食物，消化、吸收后成为CM的主要成分。内源性TG主要由小肠和肝合成，构成脂蛋白后（主要是VLDL）进入血浆，成为机体供能的来源。任何TG来源过多或分解代谢障碍，均可引起高甘油三酯血症。TG增高可能
8、具有直接致动脉粥样硬化作用，与冠心病和（或）脑卒中独立相关。,血脂异常,3、磷脂 主要由肝及小肠黏膜合成，食物（蛋黄、瘦肉等）也含有磷脂，是生物膜的重要组成成分，对脂肪吸收、运转、储存起重要作用，也是维持CM结构稳定的因素。 4、游离脂肪酸（FFA） 由长链脂肪酸与白蛋白结合而成，是机体的主要能源。其代谢途径有：供肌肉细胞利用；被肝摄取，再合成为甘油三酯，组成VLDL或氧化成为乙酰辅酶A（Co-A）。血浆FFA上升表示脂肪动员加强，见于糖尿病患者，尤其是患酮血症时更明显。 血脂异常的分类 一、临床分类 1、高胆固醇血症 血清TC水平增高。 2、高甘油三酯血症 血清TG水平增高。 3、混合性高脂
9、血症 血清TC与TG水平均升高。 4、低高密度脂蛋白血症 血清HDL-C水平减低。,血脂异常,二、病因分类 1、原发性高脂血症 部分由先天性基因缺陷所致，部分病因未明。 2、继发性高脂血症 常由多种疾病所致，如糖尿病、甲状腺功能减退症、肾病综合征、某些药物（利尿剂、受体阻滞剂）等。 诊断 1、病史与体格检查 详询饮食习惯、有无引起继发性高脂血症的因素（疾病与药物）和家族史，尤其是早发冠心病病史等。体检有无黄色瘤、幼年角膜环等体征。 2、血脂检查对象 影响血脂水平的因素有：性别、年龄、体重、家族史、吸烟、饮酒、饮食结构、生活方式、药物等多种因素。 为了早期诊断，于1997年我国血脂异常防治建议中
10、提出血脂检查对象为：已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化者；有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者；有冠心病或动脉粥样硬化家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者；有黄色瘤或黄疣者；有家族性高脂血症者；年龄40岁以上男性或绝经后女性。,血脂异常,3、实验室检查 主要测定血清中血脂（TC和TG）及脂蛋白（HDL-C和LDL-C）水平。,血脂异常,血脂异常,4、血脂异常危险分层 血脂异常作为综合心血管危险因素之一，是心血管疾病的进展及危险评估的重要依据，对血脂异常进行危险分层是诊断的重要内容，危险性越高，则调脂治疗越积极。 2007年中国成人血脂异常防治指南建议按照有无冠心病等危症及其有无高血压，将
11、人群进行危险性高低分类。 以下情况属于冠心病等危症： 有临床表现的冠状动脉以外动脉的粥样硬化：包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（如短暂性脑缺血）等； 糖尿病； 有多种危险因素，其发生主要冠状动脉事件的危险相当于已确立的冠心病，并发生心肌梗死或冠心病死亡的10年危险大于20%。,血脂异常,其他危险因素包括年龄（男45岁，女性55岁）、吸烟、低HDL-C、肥胖（BMI28kg/m2）和早发的缺血性心血管家族史。,血脂异常,治疗 脂代谢紊乱与冠心病及其他动脉粥样硬化的患病率和病死率密切相关，应坚持长期综合治疗，重视治疗性生活方式改变（therapeutic life-sty
12、le change，TLC），尤其以饮食控制、运动锻炼为基础，根据病情、危险因素、血脂水平决定药物治疗方案，强调个体化治疗原则，对继发性高脂血症应积极治疗原发病。 一、防治目标 2007年中国成人血脂异常防治指南制定如下防治目标，饮食治疗开始最低值即为治疗目标值。,血脂异常,血脂异常,二、治疗性生活方式改变（TLC） TLC是控制血脂异常的基本和首要措施。近年的临床干预试验表明，恰当的生活方式改变对多数血脂异常患者能起到与降脂药物相近似的治疗效果，在有效控制血脂的同时可以有效减少心血管事件的发生。TLC是针对已明确的可改变的危险因素如饮食、缺乏体力活动和肥胖，采取积极的生活方式改善措施。 1、
13、饮食治疗 为各种血脂异常首要的基本治疗措施。其目的是调整血脂异常，减轻肥胖及超重者的体重。应控制总热量，脂肪入量小于30%总热量，饱和脂肪酸占810%，每天胆固醇入量小于300mg。对高甘油三酯血症者，应限制总热量和糖类入量。 2、运动治疗 超重患者，积极的运动锻炼极为重要，体重减轻后可降低LDL-C和TG，并可升高HDL-C。 3、改变生活方式 针对其他心血管病危险因素的TLC（包括戒烟、 限盐、降低血压、平衡心态等）虽然不直接影响LDL-C水平，但临床上遇到吸烟和合并高血压的患者时则必须积极进行，以便进一步控制患者的心血管病综合危险。,血脂异常,三、药物治疗 （一）调脂药物 1、羟甲基戊二
14、酸单酰辅A（HMG-CoA )还原酶抑制剂（他汀类） 通过对HMG-CoA 还原酶特异性的抑制作用，从而阻断胆固醇的合成，降低血胆固醇水平。一般他汀类能降低TC、LDL-C，轻度升高HDL-C，轻度降低TG。目前常用的有：洛伐他汀1080mg；辛伐他汀540mg；普伐他汀1040mg；氟伐他汀1040mg等，均为每晚1次口服，不良反应主要为胃肠道功能紊乱、皮疹、肌肉触痛，少数可造成肝源性转氨酶及肌酸激酶升高，甚至横纹肌溶解症，停药后可恢复正常，故活动性肝病者禁用，用药期间期应定期检测肝功能，不宜用于儿童、孕妇、哺乳期妇女。 2、苯氧芳酸类（贝特类） 可增强脂蛋白酯酶活性，促进TG的分解，并可通
15、过激活过氧化物酶体增殖物激活受体（PPAR），抑制腺苷酸环化酶（cAMP)，使肝脏VLDL合成及分泌减少，加速VLDL和TG的分解，因此可降低TG，升高HDL-C，并轻度或中度降低TC和LDL-C。常用药物：非诺贝特100mg，每天3次；或微粒型200mg，每天1次，吉非罗齐600mg，每天2次，苯扎贝特200mg，每天3次，或缓释片400mg，每晚1次，其不良反应为恶心、腹胀等胃肠道反应，一过性血清转氨酶升高。肝肾功能不全、孕妇、哺乳期妇女忌用。,血脂异常,3、胆酸螯合剂（树脂类） 通过阻止肠道吸收胆酸或胆固醇，使其随粪便排出，故可降低TC和LDL-C。对高TG无效。主要制剂有考来烯胺、考来
16、替泊，从小剂量开始到每次45g，每天3次。不良反应有消化道症状。服药期间应定时复查血常规、肝功能。 4、烟酸类 属B族维生素，大剂量时有降脂作用，通过抑制cAMP的形成，降低甘油三酯活性，减少肝脏VLDL合成及减少LDL，并抑制肝细胞利用Co-A合成TC，故可降低TC、TG、LDL-C。并可升高HDL-C。也应从小剂量开始，即从0.1g逐渐增加至12g，每天3次，主要不良反应有面部潮红、瘙痒、胃肠道症状，严重时可见消化道溃疡恶化，偶见肝损，阿西莫司为其衍生物，每次0.25g，每天3次餐后服用。 5、其他 肠道胆固醇吸收抑制剂如依折麦布，用于高胆固醇血症和以胆固醇升高为主的混合性高脂血症，单用或与他汀类联合，常用剂量为10mg，每天1次，苯丁酚类如普鲁布考可降低TC、LDL；潘特生、海鱼油制剂（-3脂肪酸），如多烯康丸，可降低TG和TC，升高HLD-C。此外，红曲制剂也有他汀类作用。,血脂异常,（二）调脂药物的选择 1、以TC、LDL-C增高为主的者首选他汀类，如单用他汀类不能使血脂达到治疗目的，可加用依折
