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1、中国成人血脂异常防治指南,中国成人血脂异常防治指南,编写组,诸骏仁 周北凡 武阳丰 赵 冬 赵水平 叶 平 陆宗良 游 凯 陆国平 项坤三 贾伟平 李光伟 鄢盛恺 陈文祥,指南制订的背景,近十年来 我国人民血脂异常显著增多,粥样硬化性疾病 和糖尿病发病率日益增高 血脂异常的防治的概念、方法进展显著、迅速,指南制订的条件,近十年来 我国人群血脂异常的流行病学资料已有一定积累 血脂异常防治的国际经验进展显著, 足为借鉴 专业人员和群众对血脂异常的认识有所提高,指南制定的指导思想, 结合中国人群学脂的特点，制定适合中国人群的调脂策略 以循证医学的证据作为制定预防方案的依据 吸收国际上血脂异常防治的经
2、验 原则上与国际指南一致，具体上有别于国际指南,血脂检测项目,基本项目 总胆固醇(TC) 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) 甘油三酯(TG) 额外研究项目 载脂蛋白A1(apoA1) 载脂蛋白B(apoB) 非高密度脂蛋白胆固醇 小而密低密度脂蛋白 脂蛋白(a)Lp(a),血脂异常的检出,建议一般人群进行健康体检(包括血脂测定) 应该包括前来医院就诊的所有血脂异常和心血管病易患人群 20岁以上的成年人至少每5提测量一次空腹血脂. 缺血性心血管病及其高危人群,应每3-6个月测定血脂. 因缺血性心血管病住院疗的患者应在入院时或24小时内检测血脂.,血脂检查的重点人
3、群,冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者； 高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者； 冠心病或动脉硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者； 皮肤黄色瘤者； 家族性高脂血症者； 其他可考虑作为血脂检查的对象； 岁以上男性 绝经期后女性,血脂分层切点建议,血脂项目（mg/dL） TC LDL-C HDL-C TG 合适范围 200 130 150 边缘升高 200-239 130-159 150-199 升 高 240 160 60 200 减 低 40,心血管病综合危险,危险因素数目和严重程度共同决定整体发生心血管病的危险程度 多种危险因素所导致同一疾病的危险总和 多种动脉粥样硬化性疾病的发
4、病危险总和 用缺血性心血管病（冠心病，缺血性卒中） 危险来反映,心血管病综合危险评估,冠心病和冠心病等危症 血脂以外的心血管病主要危险因素 代谢综合征,极高危病人的定义,中国血脂指南定义 缺血性心血管病合并: 急性冠脉综合征病人 糖尿病 美国NCEP ATP III定义 心血管病合并: 多重危险因素(特别是糖尿病) 严重及未得到很好控制的危险因素（特别是长期吸烟） 代谢综合症的多重危险因素（特别是甘油三酯200mg/dL+ 非HDL-C 130mg/dL,伴有HDL-C 40mg/dL) 急性冠脉综合征病人,高危患者的定义,稳定型冠心病 稳定性心绞痛 陈旧性心肌梗死 有客观证据的隐匿性心肌梗死
5、或心肌缺血 冠脉介入及冠脉手术后患者,冠心病等危症 有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化 糖尿病 BP149/90mmHg或正在接受降血压药物治疗合并3项缺血性心血管病危险因素者,冠心病和冠心病等危症,冠心病：急性冠脉综合征、稳定性心绞痛、 陈旧性心肌梗死、有客观证据的心肌缺血、 冠脉介入或手术后 有临床表现的冠状动脉以外动脉的粥样硬化 包括缺血性脑卒中、周围动脉病、动脉瘤、 症状性颈动脉病 糖尿病 BP140/90mmHg或正在接受降血压药物治 疗合并3项缺血性心血管病危险因素者,冠心病等危症,非冠心病者10年内发生主要冠脉事件的危险与已患冠心病者同等，新发和复发缺血性心血管病事件的危险1
6、5 有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化（缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤、症状性颈动脉病等） 糖尿病 BP 149/90mmHg或正在接受降血压药物治疗合并3项缺血性心血管病危险因素者,危险评估包括的其他心血管病主要危险因素,高血压：在我国人群产生的影响大 吸烟 肥胖 早发缺血性心血管病家族史 年龄：男性45岁,女性55岁 高高密度脂蛋白血症:保护性因素,不参与危险评估的其他 心血病主要危险因素,缺乏体力活动 致动脉粥样硬化饮食,冠心病危险度,十年危险度,极高危 高危 中危 轻危 低危,40% 20%-40% 10%-20% 5%-10% 5%,ESC 2006,代谢综合征,一组代谢
7、起源的相互关联的危险因素的集合，这些因素促成动脉粥样硬化 性心血管病，也增加发生2型糖尿病的危险 当前世界各国对代谢综合征的定义不一致 根据我国的资料，建议的定义为： 具备以下的三项或更多 腹部肥胖：腰围男性90cm，女性85cm TG：150mg/dl HDL-C：130/85mmHg 空腹血糖： 100mg/dl或餐后2h血糖140mg/dl或已有糖尿病,血脂异常治疗原则,目的： 主要是防治冠心病 危险评估： 冠心病及其等危症 心血管危险因素 血脂水平 治疗决定： 方法：生活方式治疗为基础 药物治疗 判断：起动治疗条件 血脂治疗目标设定,血脂异常危险分层方案(2006),*危险因素包括:男
8、性、吸烟、低HDL、肥胖 *急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危,调脂基本原则,根据危险分层 个体化调脂 心血管病综合危险：低危，中危，高危， 极高危 干预强度：不同之目标水平,个体化调脂的基本概念, 建设按照 有无冠心病及其等危症 有无高血压 其他心血管危险因素的多少 结合血指水平 综合评估心血管病的发病危险 将人群进行危险性高低分类 用于指导临床开展血脂异常的干预,高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值,*极高危病人缺血性心血管疾病(CHD) +1)急性冠脉综合征 +2)糖尿病,极高危病人目标LDL-C水平的合理思考,药物治疗,他汀类 贝特类：非诺贝类，苯扎贝特，吉非贝齐 烟酸类：烟酸
9、缓释制剂 胆酸螯合剂（调脂树脂类）：考来烯胺。考来替泊 胆固醇吸收抑制剂：依折麦布 其他：-3脂肪酸、普罗布考,药物联合调脂治疗,他汀 + 依折麦布 他汀 + 贝特 他汀 + 烟酸 他汀 + 胆酸螯合剂 他汀 + -3脂肪酸,冠造“粥斑”消退 LDL需下降多少？,LDL-C下降冠脉“粥斑”病变进展延缓、冠造已有病变消退，临床事件下降约50%。 荟萃分析，LDL-C下降%最大、下降后数值最低者，冠脉病变进展最少。 阻止冠脉粥斑进展，LDL-C需下降44%,10年中冠心病患者冠造研究证明：,Thompson GR etd. Curr Opon Lipidol 1995;6:386-8,他汀降低LD
10、L-C水平30%-40%所需剂量 (标准剂量） 药物 剂量(mg/d) LDL-C降低(%) 阿托伐他汀 10 39 洛伐他汀 40 31 普伐他汀 40 34 辛伐他汀 20-40 35-41 氟伐他汀 40-80 25-35,当他汀类药物的剂量增大一倍时: 其降低TC的幅度仅增加 5%, 降低LDL-C的幅度增加 7%,强化他汀治疗,指征：高危、极高危患者 强化策略：达标策略 （强化=治疗目标强化） 强化大剂量（80mg阿托伐他汀）,他汀药物,相同点 ： 抑制HMG-CoA还原酶活性 拥有二羟瘐酸基团（药效基团） 决定类效应 不同点：与药效基团相连之取代基不同 决定多效性 （药效学）（药代
11、动力学） 疗效，安全性，降脂外作用差异,降脂治疗获益时间,早期获益：他汀多效性 （非降脂依赖性） 长期获益：降脂+非降脂作用,他汀降脂的幅度与降低冠心病事件之间的关系尚未明确,3 models,a) Linear,B）Threshold,C）Curvilinrar,治疗目标,冠心病二级预防最新指南AHA/ACC 2006年5 月 circulation 2006;113:2363-2372 JACC 2006;47:2130-2139,所有病人均应检测空腹血脂，ACS者在24小时内检测。 LDL-C 目标: 100mg/dl （ 2.6mmol/L)。 进一步降低至 70mg/dl ( 1.8
12、mmol/L)是合理的。,冠心病二级预防最新指南,若LDL-C100mg/dl, 开始药物治疗 治疗中LDL-C100mg/dl, 强化降LDL-C治疗（可能需要联合用药） 若基线LDL-C70-100mg/dl, 将LDL-C降至70mg/dl是合理的 若LDL-C基线高，不能将LDL-C降至70mg/dl, 则可将LDL-C降低50%,临床实际工作中常见危险人群,病房、CCU： ACS患者为极高危， PCI术后患者大部分为极高危； 门诊冠心病患者： 50%左右为极高危，如52.9%冠心病患者伴有糖尿病；男性冠心病患者仍在吸烟比例也很高 门诊冠心病患者至少为高危 糖尿病患者 已有冠心病或脑卒
13、中，为极高危 至少为高危 高血压+多个危险因素（常见的包括年龄55岁，男性，吸烟）：至少为中等高危,基本安全，一般反应无严重性,严重不良反应发生率低. 肝损害 血肝酶升高,须注意，严重者极少 肌损害 可致肌溶,肾衰而死亡,虽少见,须警惕 易致肌病的情况： 高龄 ,尤其大于80岁 体型瘦小虚弱 多系统疾病如慢性肾功能不全,尤其糖尿病所致 合用多种药物 围手术期 药物或饮食不良相互作用：贝特类（尤其吉非贝 齐、烟 酸类、环孢霉素 、吡咯抗真菌药、红霉素类、 维拉帕米、胺碘酮、大量西柚汁、酗酒 剂量过大 监测预防严重危害 用他汀前后测CK,ALT,AST,注意肌肉症状,他汀类的安全性,安全有效推广应
14、用他汀,当前我国他汀应用的问题: 不足-应用面不够广 积极 不规范-安全掌握不够 谨慎 指南要求严格注意事项治疗: -根据不同对象进行危险估计,设定起治要求、 治疗目标值 -按降脂强度和安全性合理选用药物 -达标或降低30-40%LDL-C值 -起用前后检查肌酶和肝酶,严密观察肌肉症状 -合理安排剂量,不宜追求高效而盲目加大剂量,治疗过程的监测,非药物治疗 血脂检查 36月复查 6-12月复查 1年复查 药物治疗 血脂、安全性检查(肌酶,肝酶) 48周复查 6-12月复查,达标,与ATP对比 中国指南特色之处, 高危患者的LDL-C目标定为100mg/dl 极高危时可选择目标为80mg/dl 极高危仅包括心血管疾病 +(1)急性冠脉综合征 +(2)糖尿病 治疗中需充分关注药物的安全性,高危患者早期、强化 他汀治疗的热点问题,ACS患者处于不稳定的高危状态,斑块破裂引起急性严重事件,不稳定 心绞痛,心肌梗死,猝死,稳定性 (劳力性) 心绞痛,不稳定斑块的进展过程,稳定斑块的进展过程,Nissen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H,不稳定斑块,斑块破裂,血栓形成,稳定斑块,斑块体积增加,管腔狭窄,ACS患者常常有多个不稳定斑块,血管造影和IVUS显示的典型的多个不稳定斑块。 罪犯血管为左前降支的堵塞部分（A. 箭头所指为
