运动障碍性疾病_2课件

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1、第十一章 运动障碍疾病,Movement Disorders,神经病学(第 7 版),肌张力增高-运动减少综合征 特征: 静止性震颤运动迟缓肌强直 肌张力降低-运动过多综合征 特征: 异常不自主运动,运动障碍疾病(movement disorder)即锥体外系 病(extraparamidial disease) 随意运动调节功能障碍, 肌力&感觉正常 病变部位为基底核(basal ganglia),概念,两类临床综合征,第二节 帕金森病 Parkinson disease, PD,帕金森病(Parkinson disease, PD) - 震颤麻痹(paralysis agitans) 中老

2、年常见的神经系统变性疾病,临床特征: 静止性震颤 运动迟缓 肌强直 姿势步态异常,概念,病理特征: 黑质多巴胺(DA)能神经元变性缺失 路易体(Lewy body)形成,Monograph by James Parkinson (1817),Parkinson(1817)首先描述,AN ESSAY ON THE SHAKING PALSY CHAPTER I DEFINITION-HISTORY-ILLUSTRATIVE CASES SHAKING PALSY (Paralysis Agitans),病因&发病机制,黑质DA能神经元死亡,PD发病可能与多种因素有关, 多种发病机制参与,遗传因素

3、,环境因素,临床症状,生理老化,自由基 线粒体功能衰竭 钙超载 兴奋氨基酸 细胞凋亡,其他受累脑区 中缝核 迷走神经背核,病理,病变部位 黑质,典型病理特点,黑质致密区DA能神经元 进行性大量丧失(50%70%),残留的黑质DA能神经元胞浆内 出现嗜酸性包涵体Lewy体,生化病理,黑质纹状体神经递质系统,PD: 黑质-纹状体系统多巴胺含量显著减少(70%),病理生理基础,DA,ACh功能相对亢进,肌张力, 运动,神经生化改变与症状成正比,1. 静止性震颤,3. 运动迟缓,2. 肌强直,4. 姿势障碍,PD主要的临床症状,临床表现,基因检测: 用DNA印迹技术(southern blot)PCR

4、 DNA序列分析检查家族性PD基因突变,生化检测: 高效液相色谱(HPLC)检测CSF HVA,辅助检查,PET & SPECT检测: 早期可显示脑内DAT功能显 著 , DA递质合成, 可早期诊断&病情监测,血&CSF检查无异常, CTMRI检查无特征性所见,(3) 变性(遗传性)帕金森综合征,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,(1) 特发性震颤,(2) (继发性)帕金森综合征,弥散性路易体病(DLBD) 肝豆状核变性(WD) 亨廷顿舞蹈病(HD),多系统萎缩(MSA) 进行性核上性麻痹(PSP) 皮质基底节变性(CBGD),神经保护治疗, 减缓阻断神经变性过程,避免推迟减轻药物并发症&不良反

5、应,缓解症状, 减轻生活残疾,治疗,治疗目的,2. 手术治疗,3. 康复治疗,1. 药物治疗,促进DA释放 (金刚烷胺),L-Dopa替代 (L-Dopa),DA受体激动 (溴隐亭),抗ACh (安坦),拟DA,对症治疗, 恢复DA-ACh平衡,L-Dopa增效剂 (恩托可朋),治疗,ActivaTM 运动控制系统,治疗,2. 外科治疗,脑深部电刺激(DBS),变性疾病, 无根治方法 早期患者: 合理的DA治疗, 可维持数年工作& 生活自理能力 晚期患者: 全身僵直, 卧床不起,常见的死因：肺炎、骨折等并发症,预后,第四节 肝豆状核变性 Hepatolenticular Degeneratio

6、n, HLD,概念,铜代谢障碍 脑基底节变性&肝功能损害,也称Wilson病(WD), Wilson(1912)首先描述 患病率0.53/10万, 我国较多见,临床特征: 神经系统表现: 锥体外系症状、精神症状 角膜: K-F色素环 肝硬化肾功能损害,病因&发病机制,Cu,白蛋白,铜蓝蛋白, 结合紧密 氧化酶活性, 呈蓝色,Cu,-2球蛋白,肝细胞中,P型铜, 结合疏松 容易沉积在组织中,铜作为辅基参与多种生物酶合成,WD蛋白 缺陷,Cu,肝脏 肾脏 角膜 脑,Cu,WD基因 13q14-21突变,临床症状,P 型 铜 转 运 ATP 酶,遗传: 常染色体隐性 人群杂合子频率1/1001/20

7、0, 家族史达25%50%,P型铜转运ATP酶 (WD蛋白) 3个功能区 金属离子结合区 ATP酶功能区 跨膜区,WD基因位于 13q14-21 多种突变型 基因突变位点位 于ATP酶功能区,基因突变,功能蛋白异常,脑肝肾&角膜铜沉积,自由基损伤,结构功能改变,P型铜,病因&发病机制,神经元显著减少脱失, 轴突变性, 星形胶质细胞增生 壳核病变明显, 苍白球&尾状核次之, 皮质 亦可受侵,病理,病变累及肝脑肾&角膜等,细胞脂肪变性含铜颗粒增加线粒体破坏 肝细胞灶性坏死纤维增生结节性肝硬变,缘后弹力层、内皮细胞浆内棕黄色细小铜颗粒沉积,肝,脑,角膜,缓慢发展, 可阶段性缓解加重,亦可进展迅速,临

8、床表现,常见于儿童期&青少年期,神经系统症状&体征,眼部K-F环,其他: 肾功能损害, 骨&皮肤改变,肝脏硬化等肝脏损害症状,1. 神经&精神症状,临床表现,尾状核壳核受损征: 静止性或姿势性震颤肌强直运动迟缓屈曲姿 势慌张步态构音障碍舞蹈-手足徐动,小脑受损征：共济失调&语言障碍,大脑皮层受损征: 精神异常: 痴呆, 反应迟钝, 记忆力减退, 情感 行为人格异常, 幻觉罕见, 可发生癫痫发作,眼部K-F环,本病特征性体征 角膜色素(Kayser-Fleischer ring, KF)环,临床表现,2. 眼部&肝脏异常,肝硬化突发性肝功能衰竭 可伴脾肿大溶血性贫血&血小板减少症 可伴食道静脉曲

9、张呕血,临床表现,肾功损害肾性糖尿蛋白尿肾小管性酸中毒,3. 其他,皮肤色素沉着: 面部&双小腿伸侧,钙磷代谢障碍骨质疏松骨&软骨变性,血清CP200g/24h (正常50),辅助检查,1. 血清铜&铜蓝蛋白(CP),是重要的诊断依据,肝功能异常或肝硬化(早期可无肝功能异常),2. 肝肾功能,肾小管损伤氨基酸尿症,CT: 双豆状核区低密度,辅助检查,3. 影像学检查,MRI: T1WI低信号, T2WI高信号,HD患者MRI显示豆状核异常信号 (上图)T1WI低信号, (下图)T2WI高信号,X线平片: 骨质疏松骨关节炎 &骨软化(96%),限制性片段长度多态性分析 微卫星标记分析 半巢式PC

10、R-酶切分析 荧光PCR,4. 基因诊断,症状前诊断可检出杂合子,辅助检查,确诊WD-符合或 很可能的典型WD-符合 很可能的症状前WD-符合 可能的WD-符合4条中的2条,诊断&鉴别诊断,1. 诊断,根据四条标准, 肝病史/肝病征锥体外系体征 血清CP显著降低和/或肝铜增高 角膜K-F环 阳性家族史,神经系统异常应与以下鉴别: 小舞蹈病 青少年起病Huntington病 扭转痉挛 帕金森病 精神病,肝损害表现应与急性慢性肝炎&肝硬化鉴别,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,驱铜药物治疗: 减少铜吸收, 增加铜排出 治疗愈早愈好, 症状前期患者需及早药物治疗,治疗,低铜饮食,对症治疗: 缓解神经系

11、统症状,手术治疗: 严重脾功能亢进&晚期肝硬化患者,治疗原则,坚果类 巧克力 豌豆&蚕豆 玉米 香菇 蜜糖 贝壳&螺类 动物肝&血,治疗,1. 限制富含铜饮食,多高氨基酸高蛋白饮食可促进尿铜排泄,副作用: 恶心重症肌无力关节病天疱疮 骨髓抑制狼疮样综合征&肾病综合征,治疗,(1) D-青霉胺(D-penicillamine),铜螯合剂 清除P型铜,成人11.5g/d, 儿童20mg/kg.d, 分3次服,首次用药须青霉素皮试 尽早用药, 需终生用药,观察: 血清铜水平 K-F环,2. 驱铜药物治疗,150mg/d, 分3次服, 减少铜吸收,(2) 硫酸锌,三乙基四胺(Trietyl Tetra

12、mine) 疗效药理类似D-青霉胺, 成人1.2g/d, p.o 药源困难, 价格昂贵, 副作用小 用于青霉胺毒性反应患者,二巯基丁二酸钠(Na-DMS) 含双巯基的低毒高效重金属络合 10%Glucose 40ml + 1g 缓慢i.v, 12次/d, 57d 间断用几个疗程 副作用: 牙龈出血&鼻衄等,治疗,2. 驱铜药物治疗,四环硫代钼(Tetrathiomolybdate),二巯基丙醇(BAL),二巯基丙磺酸(DMPS),依地酸钙钠(EDTA-Na-Ca),其他铜螯合剂:,治疗,2. 驱铜药物治疗,护肝治疗: 肝泰乐肌苷维生素C等,肌强直&震颤: 安坦金刚烷胺, 症状明显者 用美多芭息

13、宁,精神症状: 抗精神病药,智力减退: 促智药,治疗,3. 对症治疗,脾切除术,肝移植,治疗无效的严重肝衰竭病例,严重脾功能亢进白细胞&血小板显著者,治疗,4. 手术治疗,第五节 肌张力障碍 Dystonia,主动肌与拮抗肌不协调过度收缩引起的肌张 力动作&姿势异常,概念,分类: 按病因分: 特发性继发性 按肌张力障碍部位分: 全身性局限性节段性&偏身性,肌张力障碍(dystonia),环境因素(创伤过劳)可诱发基因携带者发病 口-下颌肌张力障碍与病前面部牙损伤史有关 书写痉挛打字员痉挛运动员肢体痉挛与一侧肢体 过劳有关,常染色体显性(30%40%外显率), 缺损基因DYT1定 位于9q32-

14、34, 编码ATP结合蛋白扭转蛋白A(torsin A) 常染色体隐性 X连锁隐性遗传 散发性病例,特发性扭转性肌张力障碍(idiopathic torsion dystonia),病因&发病机制,药物诱发 左旋多巴 酚噻嗪类 丁酰苯类 胃复安,病因&发病机制,继发性扭转性肌张力障碍(secondary torsion dystonia),纹状体丘脑蓝斑脑干网状结构病变所致,肝豆状核变性 核黄疸 神经节苷脂沉积症 苍白球黑质红核色素变性 进行性核上性麻痹 特发性基底节钙化 甲状旁腺功能低下 脑血管病变 中毒脑外伤脑炎,继发性扭转痉挛: 随原发病而异 痉挛性斜颈Meige综合征书写痉挛职业性痉

15、挛的病变部位&病理特征不尽相同,病理,特发性扭转痉挛: 无特异性病理改变 壳核丘脑尾状核小神经元变性 基底节脂质&脂色素增多,局限性肌张力障碍: 无特异性病理改变,是全身性扭转性肌张力障碍(torsion dystonia),临床表现,1. 扭转痉挛(torsion spasm),特征: 分布于四肢躯干, 甚至全身 剧烈的不随意扭转动作&姿势异常,特发性扭转性肌张力障碍,继发性扭转性肌张力障碍,特发性扭转性肌张力障碍,儿童期起病, 严重功能障碍 有家族史, 出生发育史正常 不自主扭转动作或姿势异常, 自两侧或单侧下 肢开始,临床表现,1. 扭转痉挛(torsion spasm),成年期起病,

16、不发生严重致残, 有病因可寻 自上肢或躯干开始异常运动&姿势 手臂过度旋前, 伴屈腕&手指伸展, 腿伸直伴足跖 屈内翻, 躯干过屈过伸, 躯干为轴扭转最具特征 扮鬼脸痉挛性斜颈睑痉挛口-下颌肌张力障碍等 缺乏其他神经系统体征,继发性扭转性肌张力障碍,临床表现,1. 扭转痉挛(torsion spasm),孤立出现特发性扭转性肌张力障碍的某些特点,临床表现,2. 局限性扭转性肌张力障碍,痉挛性斜颈 睑痉挛 口-下颌肌张力障碍 痉挛性发音困难(声带) 书写痉挛(一侧上肢),胸锁乳突肌等颈部肌群阵发性不自主收缩 使颈部向一侧扭转 3040岁起病, 女性较多 早期发作性, 最终持续性,(1) 痉挛性斜颈(spasmodic torticollis),试用特发性扭转性肌张力