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1、病例分析答题技巧,殷俊才,一、举 例,试题编号：001,病例摘要 男性，30岁，腹痛4小时急诊入院5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。,既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。 查体：T37.6，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，烦燥，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压
2、痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征(-)，移动性浊音(-)。肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常 辅助检查：急查血WBC11109/L,Hb 140g/L；血淀粉酶96u(对照32u)。,一、诊断及诊断依据(8分),(一)诊断 胃十二指肠溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎) (二)诊断依据 1.突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征 2.十二指肠溃疡病史,二、鉴别诊断(5分),1.胆囊炎，胆囊结石急性发作 2.急性胰腺 3.急性胃肠炎 4.急性阑尾炎,三、进一步检查(4分),1.立位腹部平片 2.B 超检查 3.重复血尿淀粉酶测定,四、治疗原则(3分),1.禁食，胃肠减压，作好术前准备 2.开腹手术：穿
3、孔修补术,试题编号：002,病例摘要男性，25岁，腹痛2天急诊入院。 患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。,查体：,急性病容，神智清楚，血100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5,皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。 辅助检查：血红蛋白160g/L，白细胞10.6109/L，尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。,一、诊断及诊断依据(8分),
4、(一)诊断 急性肠梗阻（粘连性） (二)诊断依据 1.急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进 2.腹胀，呕吐；停止排便与排气 3.有腹部手术史 4.腹透有多个液平面,二、鉴别诊断(5分),1. 急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻 2.输尿管结石：持续时间不会太长，尿(-)等 3.其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等,三、进一步检查(4分),1.尿常规及沉渣镜检 2.B 超 1分 3.血酸碱度及电解质系,四、治疗原则(3分),1.禁食，胃肠减压，抗生素 2.输液，纠正脱水及酸中毒 3.手术治疗,试题编号：003,病例摘要男，55岁，右侧腰痛伴血尿3个月 3个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿
5、并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。1月前B超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造影(IVP)右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近2年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风”，未作进一步检查。否认肝炎，结核等病史。吸烟30余年，1包/日,查体：,发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。 腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛(+)，叩痛(+)。右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。 化验：血常规正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍，血肌
6、肝141umol/L,尿素8.76mmol/L, 尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L),肝功能正常，电解质无异常。24hr尿酸定量1260mg（正常750）。B超：右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影,右输尿管上段扩张,内径1.2-1.5cm。左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右逆行造影,插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一2.6cm1.5cm大小充盈缺损,上段输尿管显著扩张。,一、诊断及诊断依据(8分),(一)诊断 1.右输尿管结石(尿酸结石) 2.右肾积水，肾功能轻度受损 (二)诊断依据 1.右侧腰痛,活动后血尿,既往疑有“痛风”病史 2. 右肾区压、叩痛,右
7、输尿管走行区有深压痛 3. B超及IVP所见：右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张 4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0。,二、鉴别诊断(5 分),1.输尿管肿瘤 2.阑尾炎 3.尿路感染,三、进一步检查(4 分),1.CT检查 2.输尿管镜检查,四、治疗原则(3分),1.碎石治疗或输尿管切开取石 2.术后积极采取预防结石复发的措施,试题编号：004,病例摘要 男性，27岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健，无特殊可载 查体：Bp 80/50mmHg，脉搏 148次/分，R 40次/分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧
8、。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部压痛明显。,皮下气肿。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及罗音，右肺呼吸者较粗，未闻及罗音。左心界叩诊不清，心律整，心率 148次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。,一、诊断及诊断依据(8分),(一)诊断 1.张力性气胸 2.休克 3.多根肋骨骨折 (二)诊断依据 1. 外伤性休克（胸外病史，BP80/50mmHg） 2. 2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显） 3.张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，
9、呼吸困难，青紫，主要是广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失）,二、鉴别诊断(5分) 1.闭合性气胸（多半无紫绀，休克等） 2.心包堵塞（无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等 3.血胸(无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等) 4.多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁，无反常呼吸等),三、进一步检查(4分),1.立即胸穿，闭式引流 2.胸片正侧位 3.EKG、Bp持续监测，血气分析等,四、治疗原则(3分) 1.纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸O2 2.胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查 3.抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓,试题编号：005,病例摘要： 男性，57岁。左季肋部被汽车
10、撞伤5小时，全腹胀痛伴口渴，心悸，头晕1小时。患者5小时前被汽车撞中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至医院就诊。诊断为左胸肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转。1小时前觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，口渴、烦燥。查体：T 37，P 110次/分，BP 92/60mmHg。,神清，面色苍白，心肺(-)左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音()，肠鸣音可闻，弱。辅助检查：Hb 80g/L，WBC 90109/L。 要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在纸上。,一、诊断及诊断依据(8分),(一)诊断(
11、4分) 1.脾破裂，腹腔内出血(2分) 2.左胸肋骨骨折(2分) (二)诊断依据(4分) 1.临床表现：左季肋部外伤史，胸片证实肋骨骨折(2分) 2.体格检查：全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，伴有失血症状，腹腔内出血体征，移动性浊音()(2分),二、鉴别诊断(5分) 1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤(2分) 2.其他腹腔脏器损伤：肝、肾、小肠(2分) 3.血胸(1分),三、进一步检查(4分),1.腹部B超及X线平片(2分) 2.胸片(1分) 3.腹腔穿刺(1分),四、治疗原则(3分) 1.严密观察病情，防止休克，必要时输血(1分) 2.开腹探查：脾切除(1分) 3.条件
12、许可可缝合裂口或脾部分切除术(1分),试题编号：006,病例摘要：女性，20岁，腹痛、腹泻、发热10小时。患者于10小时前，出现下腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，自服黄连素和吗叮啉，未见好转，腹痛由胃部移至右下腹部并出现发热(自测体温38.5)及腹泻数次，为稀便，无脓血便，来我院急诊，查便常规阴性，查血象WBC 18109/L，急收入院。既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。查体：T38.7，P 120次/分，BP 110/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，,眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，
13、心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺呼吸音清，未闻干湿啰音，腹平，肝脾未及。无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张及反跳痛，肠鸣音亢进：1015次/分。辅助检查：Hb 162g/L，WBC 25109/L，中性分叶85，杆状9%，尿常规(-)，粪便常规：稀水样便，WBC：35/高倍，RBC：02/高倍，肝功能正常。,一、诊断及诊断依据(8分),(一)诊断： (4分) 急性阑尾炎(化脓性) (二)诊断依据(4分) 1.典型临床表现：转移性右下腹痛(1.5分) 2.体征：右下腹固定压痛(1.5分) 3.实验室检查：发热，白细胞增高(1分),二、鉴别诊断(5分),1.急
14、性胃肠炎、菌痢(3分) 2.尿路结石感染(2分),三、进一步检查(4分),1.腹部B超(2分) 2.复查粪便常规，血常规(2分),四、治疗原则(3分) 1.阑尾切除术(1.5分) 2.抗感染治疗(1.5分),二、答题技巧,（一）诊断,1、要抓住病例中的主要阳性资料。其中包括现病史、症状、体征和辅助检查的内容 2、诊断要全，切忌答出一个主要的疾病诊断忽略了其他必要的疾病诊断 3、实在没有把握的诊断，可以写出，在后面加上（？） 4、诊断要分病因诊断、病理诊断、及功能诊断。如：风湿性心脏病 二狭 心功能三级,（二）诊断依据,1、要全面有诊断意义的全部要写出来 2、要有层次，一般分诱因、症状、体征、辅
15、助检查（要分开写） 3、避免过于“扼要”。尽量不要用内出血面容、休克体征、腹膜刺激征等 4、如确实不知道，可将所提供的病例，每一个句号写一点，删除一些没有用的字。,（三）鉴别诊断,考试不要求答具体的鉴别要点 避免为了全面将一些根本不存在鉴别意义的疾病也罗列出来,（四）进一步检查,1、对明确诊断有意义的检查 2、对严密观察病情、掌握病情有意义的检查,常用的检查方法有以下几类,1、定位检查（就是确定病灶的部位）如： 影象学检查：BUS、X线、CT、MRI、钼靶等 腔镜检查（既可以定位，也可以定性）胃镜、肠镜、支气管镜、膀胱镜、输尿管镜、腹腔镜、胸腔镜、关节镜、宫腔镜等。,2、定性检查（确定该病灶是良性还是恶性）,体液的脱落细胞检查 病理检查（穿刺、活检） 化验检查（AFP CA119 CA125等肿瘤标记物的检查）,3、各重要脏器的功能检查 如：,肝功能 肾功能 肺功能 ECG（EKG） 血气分析 电解质检查等,4、常规检查,血常规 大便常规 小便常规 腹水常规 CSF常规等,（五）治疗原则,要从临床实际出发，全面考虑 治疗原则不能十分详细。如详细到用什么药、怎么用、多大剂量、如何用法等 治疗原则也不能过于简单。如不可回答对症治疗、消炎治疗、强心、保肝治疗等,
