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1、肝硬化 Cirrhosis of the liver,肝硬化,肝硬化是由多种病因引起的肝细胞弥漫性变性坏死、再生并诱发肝纤维化与结节形成，导致肝功能减退并引起门静脉高压等各种临床症状,我国常见疾病和主要死亡病因之一 全世界平均发病率为17.1/10万 发病高峰年龄在3548岁 男女比例约为3.68:1,病因,病毒性肝炎 所致肝硬化占70% 以HBV为最多 肝硬化患者HBsAg阳性率4085.4%,丁型肝炎与肝硬化有一定关系 HBV与HCV重叠感染 甲型和戊型病毒性肝炎不发展为肝硬化 从肝炎至肝硬化短至数月，长达2030年,血吸虫肝硬化的形成与HBV有一定关联 华支睾吸虫可引起继发性胆汁性肝硬化
2、,寄生虫感染,酒精中毒,长期酗酒（每日摄入乙醇80g达10年以上） 欧美酒精中毒是主要病因（4266%） 国内仅5%左右,胆汁淤积,肝内胆汁淤积 肝外胆道长期梗阻,肝脏淤血,缩窄性心包炎 慢性右心衰竭 Budd-Chiari综合症 肝小静脉阻塞性病,遗传、代谢疾病,铜沉积引起的肝豆状核变性（Wilson病） 铁过多引起血色病（hemochromatosis） 1抗胰蛋白酶缺乏症 IV型糖原累积病 半乳糖血症 先天性酪氨酸血症,其他,长期服用某些药物 反复接触某些有毒化合物 自身免疫 营养障碍 少数病因不明的隐原性肝硬化,小结节性肝硬化,分类（病理）,小结节性肝硬化 （micronodular
3、cirrhosis） 结节大小相等，直径3mm 纤维间隔较窄，均匀,大结节性肝硬化,大结节性肝硬化,大结节性肝硬化,macronodular cirrhosis 结节大小不一 直径3mm，也可达数厘米 纤维间隔粗细不等，一般较宽,大小结节混合性肝硬化,大小结节混合性肝硬化,大小结节混合性肝硬化,mixed micronodular and macronodular cirrhosis 上述两项混合 绝大多数肝硬化都属于这一类,不完全分隔性肝硬化,incomplete septalcirrhosis 肝小叶被纤维包围形成结节 纤维间隔向小叶延伸 不完全分隔小叶 再生结节不明显,分类（病因）,病毒
4、性肝炎肝硬化 酒精性肝硬化,代谢性肝硬化,铁代谢紊乱：见于血色病。 铜代谢紊乱：见于肝豆状核变性。 1抗胰蛋白酶缺乏症 （1antitrypsin deficiency) 糖原累积病IV型（TypeIV glycogensis) 半乳糖血症（Galactosaemia) 酪氨酸代谢紊乱症（Tyrosinosis),胆汁淤积性肝硬化 肝内和肝外的胆汁淤积 肝静脉回流受阻性肝硬化 静脉阻塞性疾病Budd-Chiari 综合症 缩窄性心包炎,自身免疫性肝硬化 狼疮性肝炎 毒物和药物性肝硬化 四氯化碳等引起 隐原性（cryptogenic)肝硬化,病理与发病机制,病理过程 肝细胞坏死 结节再生 受肝细
5、胞生长因子（HGF）等细胞因子 调控 纤维结缔组织增生 细胞外基质（ECM），胶原过度沉积,ECM组成,胶原：肝脏储脂细胞（Ito细胞）产生 分为14型，肝脏有I、III、IV、V、VI型 非胶原糖蛋白：纤维连结蛋白、层粘连蛋白等 蛋白多糖：其侧链为糖胺多糖，有硫酸乙酰肝素、硫酸软骨素及透明质酸等,临床表现（代偿期）,症状:乏力、食欲减退、恶心、上腹胀、肝区隐痛等 体征:肝脏肿大、肝区触痛,失代偿期,肝功能减退的临床表现 全身症状 消化系统 出血倾向与贫血 内分泌失调,门静脉高压症 (Portal hypertension),门静脉压力超过正常值0.81.3Kpa（610mmHg） 肝硬化时，
6、肝内门静脉血流受阻，导致门静脉压力增高，引起充血性脾肿大、腹水、侧枝循环建立，继发食管胃静脉曲张,脾脏肿大,侧支循环建立与开放 食管胃底静脉曲张 腹壁静脉曲张 痔核形成 腹腔器官与腹膜后组织接触或与腹 壁粘着的部位,有侧支循环建立,腹水,基本因素 门静脉高压 肝功能不全,腹水,产生机制： 门脉高压 血清白蛋白降低 肝淋巴液生成过多,腹水,继发性醛固酮增多 抗利尿激素分泌增多致水重吸收增加 肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋,学说,早期-泛溢血说（overflow theory）即钠水贮留在前，腹水形成在后，此类腹水利尿药效果极佳,学说,晚期-充盈不足学说（underflow theory）腹水形
7、成在前，钠水贮留在后，肝静脉阻塞在前和门静脉高压是始动因素，继发性钠水潴留是维持因素,早期:触及肿大的肝脏， 质 硬、边钝，表面尚平滑 晚期:触及结节状 坏死后萎缩者肝脏触不到 坏死与并发炎症者肝脏触痛,肝脏的临床表现,诊断（实验室检查）,肝功能检查 胆红素：高胆红素血症,诊断（实验室检查）,A/G降低或倒置 前白蛋白下降早于白蛋白 蛋白电泳 免疫球蛋白,酶学检查,丙氨酸氨基转移酶（ALT） 门冬氨酸氨基转移酶（AST） r-谷氨酰转移酶（r-GT） 碱性磷酸酶（ALP）,凝血酶原时间（PT）,正常值：12-14S 反应肝细胞急慢性损伤所致凝血因子、的合成障碍 与肝细胞受损程度正相关,凝血酶原
8、时间 （PT）,早期非活动性肝硬化正常 晚期肝硬化和肝细胞受损明显时延长 注射维生素K不能纠正,肝纤维化的检测,III型前胶原氨基末端肽（PIIIP） 升高主要反映活动性肝纤维化 IV型胶原 肝纤维化时IV型胶原升高 两者相关性较好,肝纤维化的检测,层粘连蛋白（Lamiuin） 升高说明基底膜更新率增加 与肝纤维化有良好的相关性 透明质酸（HA） 肝纤维化时合成增加 脯氨酰羟化酶（pH） 肝硬化时血清pH增高,定量肝功能试验,吲哚菁绿试验（ICG）,静注ICG0.5mg/kg后在血浆中与白蛋白及1脂蛋白相结合，迅速被肝脏清除。,吲哚菁绿试验（ICG）,计算注射后15min潴留率，正常值上限为1
9、0%，肝硬化时清除率降低，失代偿期患者的潴留率明显增高（约在50%以上）,氨基比林在肝脏内去甲基后产生的CO2反映肝脏对该药的代谢率，可作为评价肝微粒酶活性的一个指标,氨基比林呼气试验（ABT）,氨基比林呼气试验（ABT）,口服14C氨基比林后，收集60min的呼气进行核素测定，肝硬化时排泻率降低，与PT时间有相关性,色氨酸耐量试验,静注色氨酸后由肝细胞代谢，测定空腹与静注后总色氨酸（T）与游离色氨酸（F）量，肝硬化时F/T比值异常,腹水检查,腹水为淡黄色的漏出液 如并发腹膜炎时，则透明度降低，比重增高，细胞数增多，利凡他实验阳性，细菌培养有时阳性,腹水检查,如革兰阴性杆菌感染，腹水鲎溶 解物
10、试验（limulus lysate test）可阳性,渗出液与漏出液鉴别要点,漏出液 渗出液 原因 非炎症 炎症、肿瘤、理化因素 外观 淡黄浆液 脓性、血性、乳糜 透明度 透明或微混 大多混浊 比重 1.018 1.018 Rivalta 阴性 阳性,渗出液与漏出液鉴别要点,漏出液 渗出液 凝固性 不自凝 自凝 蛋白总量 25g/L 25g/L 有核细胞记数 100106/L 500 106/L 有核细胞分类 淋巴、间皮细胞 中性、淋巴细胞 细菌检查 无 有,其他系统检查,造血系统,脾功能亢进时应测定全血细胞及血小板计数，必要时作骨髓检查； 疑及DIC时应作凝血消耗因子试验,内分泌系统,雄激素
11、减少，雌激素升高 肾上腺皮质功能减退（17酮类固醇减少）继发性醛固酮增多 血清3，5，3三碘甲状腺原氨酸（T3），甲状腺素（T4）降低及rT3增高,内分泌系统,肝性糖尿病时血糖升高，晚期肝功能衰竭时血糖降低 肝性脑病时可作血氨测定,内分泌系统,肝肾综合征时应作肾功能检查 疑及自身免疫性肝炎引起的肝硬化或胆汁性肝硬化时，应作相应抗体等免疫学检查,影像学检查,超声波检查,肝硬化代偿期可见肝脏肿大，回声致密 失代偿期肝脏表面凹凸不平，回声增粗或结节状改变 门脉高压者可见门静脉主干内径增宽13mm ，脾静脉内径8mm，脾大,CT肝硬化失代偿期脾肿大,CT,肝硬化代偿期肝脏肿大 晚期肝脏缩小，肝门扩大和
12、纵裂增宽，左右肝叶比裂失调 肝脏密度降低，增强后可见肝内门脉、肝静脉、侧枝血管、脾肿大,磁共振成像（MRI）,影象与CT相似 不需要造影剂、多平面成象 确定门静脉分流形、有无静脉曲张优于CT,食管钡剂X线检查：食管静脉重度曲张,食管钡剂X线检查,轻度：静脉曲张仅限于食管下段，粘膜皱襞稍增粗，管腔轮廓不整，可呈锯齿状，食管收缩排空,食管钡剂X线检查,中度：静脉曲张累及食管中、下段，粘膜皱襞粗大，扭曲如蚯蚓，食管张力减退，管腔稍扩张，轮廓凹凸不平呈串珠状，食管排空略延迟 重度：静脉曲张累及食管中、上段至全长，管腔扩张，腔内见圆环，环状充盈缺损，轮廓高低不平，管壁蠕动减弱，食管排空延迟,胃镜检查：食
13、管静脉重度曲张，红色征,胃镜下食管静脉曲张分级,：曲张静脉直径2mm,色红或蓝，呈线状或S状，食管粘膜松弛不隆起 ：静脉2-3mm,色蓝，呈线状或轻度扭曲，前哨静脉,胃镜下食管静脉曲张分级,：明显隆起曲张静脉3-4mm,色蓝，直或迂曲，单个，表面粘膜完好 ：明显迂曲静脉 4mm,色蓝，多条曲张静脉围绕整个食管，被覆粘膜完整或残缺 ：呈葡萄串，表层粘膜菲薄，见樱桃红色细小曲张血管,肝活组织检查,诊断肝硬化的金标准 细针21G-22G安全 但无法获得汇管区病理 采用16-18G Tru-Cut活检针最佳 出血倾向为禁忌,表1 Child-plug分级,项目 A B C 血清胆红素(mgl/L) 20 2030 30 血清白蛋白(g/L) 35 3035 30 腹水 无 易控制 顽固 营养状态 良好 尚可 差,表2 肝功能评分分级法,项目 0 1 2 3 血清胆红素(mg/L) 10 1015 1520 20 血清白蛋白(g/L) 35 3035 2530 25 腹水 无 易控制 顽固,表3 肝功能改良分级法,项目 级 级 级 血清胆红素(mol/L) 17.1 17.134.2 34.2 血清白蛋白(g/L) 35 2634 25
