1,突发公共卫生事件应对原则与调查处置思路,仝振东 E-mail:zscdc@,2,一、对应对突发公共卫生事件的认识,常规性的工作 防患未然靠基础性工作 发现靠常规性监测* 应急靠常规性的储备 合作协作靠日常沟通,3,,对政治敏锐性的考验 群体性 危害性 突发性 未知性 不确定性 广泛关注性,4,,综合能力的体现 监测发现能力 信息沟通能力 指挥协调能力 应急反应能力 后勤储备能力 现场处置能力 合作协作能力 技术支撑能力 媒体公众沟通能力,5,二、突发公共卫生事件的应对原则,预防为主、常备不懈 统一指挥、分级负责 快速反应、科学处置 协同应对、强化法制 注重评估、痕迹管理,6,三、明确现场处置所应遵循的原则,危害最小化的原则 控制优先的原则 双管性原则 时效性的原则 事实求是的原则 内紧外松的原则 就地处置原则 分散处置原则 现场调查与实验室结合的原则,7,四、现场调查的组织(1),明确技术负责人,流行病学专家牵头或熟悉流行病学的专家牵头,8,四、现场调查的组织(2),技术人员组成要涵盖有关的所有专业 明确各自的责任,9,四、现场调查的组织(3),统一口径、一个口径对外,10,五、群体性疾病的核实,目的： 排除－误诊／实验室检测错误 方法： 访视病例／查阅医疗记录／核实实验室结果 内容： 收集病人基本情况，简单描述流行； 收集病人症状、体征和实验室资料； 结合临床表现、实验室检查和流行病学资料，综合分析作出判断,11,六、是否是一起关联的事件,时空的相对聚集性 临床表现病程的雷同性 人群特征的关联性,12,七、建立病例定义,四项要素 临床和/或实验室信息 患病者的特征 地点/位置的信息 具体时间,13,举例：一所幼儿园腹泻暴发的病例,2002年4月9日～15日期间，向阳幼儿园中3～6岁且每天有3次或多于3次稀大便或水样大便的儿童。
14,病例定义的应用原则：,简单、易用、客观 分层次 疑似病例、可能病例（临床诊断病例）、实验室确诊病例 现场调查的不同阶段 早期－“宽松”敏感性高－发现更多的病例－控制 中期－严格、特异性高－病因研究 后期－监测病例定义－监测的目的,15,病例定义：,确诊病例（Confirmed case） 2000年5月1日-30日居住于**县的发烧并有皮疹的学龄儿童，血清学检验麻疹IgM+ 可能病例（临床诊断）（Probable case ） 2000年5月1日-30日居住于**县的发烧并有皮疹的学龄儿童 疑似病例（Possible/Suspect case ） 2000年5月1日-30日居住于**县的发烧的学龄儿童,16,八、搜索、收集、核实病例,目标 努力找到所有可能的病例 排除非病例 进行系统的搜索 病人途径 医生座谈 病案搜索 社区搜索,17,九、归纳整理临床特征,临床表现 病程 实现室检测 治疗效果,18,十、描述性分析(三间分布),WHO was affected? WHERE were they affected? WHEN were they affected?,HOW? and WHY?,,19,描述性分析的目的：,为探索卫生事件提供了系统的方法，并确保阐明卫生事件及其基本因素 用易懂易交流的基本术语提供了有关卫生事件的详细特征 明确卫生事件所危害的人群，提出有关病因、传播方式及对卫生事件其他方面可供检验的假设,20,1.时间分布,关键事件排序 病例及接触者中出现临床表现的时间 危险因素或致病因子暴露的时间 何时给予治疗 何时采取控制措施或干预措施 潜在可能相关事件或异常情况的出现,21,流行曲线,定义 用直方图表示在适当的间隔时间（X轴）内所发生的病例数（Y轴） 按发病时间的病例频率分布图,22,X,23,2.地点分布,常见于 居住地点 工作地点 活动（学校、娱乐、旅行等）地点 标点地图: 特殊居住地和/或暴露 建筑物内部 街道或邻居 县/省分布,24,Distribution of cholera cases and implicated water well -- Golden Square area of London, August--September, 1848,,25,3.人群分布,分析患者的特征 年龄、性别、种族、职业或其他任何有用的描述病例特有的特征,26,十一、环境与媒介调查,根据事件的性质或疾病的特征确定调查的内容与方法,27,十二、建立并检验假设,假设的建立目的是描述并解释相关问题 综合分析临床、实验室及流行病学特征，假设可能的暴露因素与致病原因,28,假 设：,假设中应包括以下几项因素 危险因素来源 传播的方式和载体 引起疾病的因子 高危人群 假设应该具备如下特征 合理性 被调查中的事实所支持 能够解释大多数的病例,29,病因判断的思路,30,（一）从临床特征入手、寻找病因线索,根据发热、皮疹等，结合靶器官受损表现确定 感染性 非感染性 若感染性，根据流行病学初步判断 传染性 非传染性 3. 致病因子判断，先常见病、多发病，再少见病、罕见病，后新发或不明原因；,31,,5. 对不明原因疾病 要明确是新发还是先前就有； 是仅局限于病例的局部还是本地区都有； 是仅有住院发现的病人还是周围人群有轻型病人； 是该地区仅有的还是其他地区曾经发生的。
不明原因疾病的命名,32,群体性不明原因疾病？,短时间内 某个相对集中的区域内 同时或相继出现具有相同临床表现的多位患者，呈现一定的聚集性 暂时原因不清楚的疾病 新发传染病、中毒、恐怖事件， 或由已（未）知因素引起的用常规手段难以诊断，用现有知识暂无法解释的健康事件,33,群体性聚集病例主要见于3大类疾病：,（1）传染性疾病(医院感染疾病) （2）中毒损伤 （3）心因性疾病 针对心因性疾病，要首先排除（1）（2）类疾病34,按照WHO提供的临床症候群与对应的流行性疾病，可以分为： 无皮疹的全身发热性疾病 发热性皮疹 出血热 发热性淋巴腺病 发热性神经系统疾病 发热呼吸道疾病 发热性胃肠道疾病 发热性黄疸 非发热性疾病（非发热皮疹、非发热神经系统疾病、非发热呼吸系统疾病、非发热胃肠道疾病、非发热食物中毒、非发热黄疸、非发热的结合膜炎、非发热的泌尿道疾病）,35,根据WHO《主要食源性危害临床表现与相关微生物或毒素》有： 以上消化道综合征（恶心、呕吐）为首要或主要临床表现； 出现咽痛及呼吸系统症状； 以下消化道综合征（腹痛、腹泻）为首要或主要临床表现； 神经系统综合征（视力模糊、眩晕、麻刺、麻痹感）； 过敏性综合征（面部潮红、瘙痒）； 全身感染综合征（发热、寒颤、不适、虚脱、疼痛、淋巴结肿大）； 胃肠道和/或神经系统综合征。
36,（二）从流行病学特征入手，建立病因假设,1、从三间分布分析入手 时间分布 地区分布 人群分布 2、归纳分布特点、提出病因假设,37,,,,38,1、时间分布,从曲线形状可以做出多种推断 利用潜伏期后推可能的暴露时间 区分暴露的类型 确定事件的时期、预测病例数量 极端值的意义,39,流行曲线的类型：,,,点源传播,人－人传播,40,流行曲线的类型：,,,连续源传播,间隔源传播,41,X,42,1984年3月13-14日伦敦到美国某航班乘客 中的沙门氏菌病发病时间分布图,Onset (3-hour periods),估算传染病、食物中毒的潜伏期,43,1976年7月1日-8月18日费城军团病按发病日期分布,Cases,44,2、地区分布特征,分布特征可以提示流行因素、病因的假设 锁定危险因素的来源,45,Distribution of cholera cases and implicated water well -- Golden Square area of London, August--September, 1848,,46,ILLINOIS,47,3、人群分布,分析患者的特征 年龄、性别、种族、职业或其他任何有用的描述病例特有的特征 如果发现一个特别的特征，通常会对查找危险人群提供一个线索，甚至找出一个特异的暴露因素 有些疾病首先侵犯一定的年龄组或种族 有时患某种疾病的人与职业明显相关 对疾病宿主、传播途径、高危人群认识越多，将获得更特异和准确的信息，以决定如何防治疾病,48,详细描述病例组 鉴别病例的共同暴露因子 获得分母计算发病率 比较不同人群组的发病率,49,,病因假设要符合： 合理性 被调查中的事实所支持 能够解释大多数病例,50,（三）病因假设的验证,1、特异性检测或实验研究 首先对危害重、公众非常关注的予以证实或排除； 采集标本直接查找病原； 病毒、细菌培养 抗原检测（免疫荧光、PCR）,51,2、流行病学病因分析,关联的强度：RR和OR 关联的时间顺序：暴露在前，发病在后 关联的可重复性：与其他研究的一致性 关联的合理性：生物学上言之有理 因子去除后发病率下降 因子与疾病的分布相一致 剂量-反应关系 关联的特异性,52,,若考虑不明原因传染病要想到流行病学接触史 类似病人接触史 可疑动物接触史 疫区经历史 免疫接种史 身边有外来人 发病的时间、地区、人群分布符合该病的流行病学特征 都不符合要考虑生物恐怖,53,3、分析流行病学,病例对照研究 队列研究,54,十三、实施控制措施,去除暴露源 减少与暴露因素的接触 防止进一步暴露 保护危险人群,,终止暴发或流行！,55,十四、完善现场调查,补充调查 进一步研究方案 提高病例鉴别的敏感性和特异性 提高分子、分母的质量 复访,56,保持灵活性,开展现场调查通常包括上述几个步骤，但这并不意味着在每一次现场调查中这些步骤都必须具备，而且开展现场调查的步骤也可以不完全按照上述顺序进行，这些步骤可以同时进行，也可以根据现场实际情况进行适当调整 。
57,十五、书面报告,现场调查工作的书面报告一般包括 初步报告：快速、简要 进程报告：新进、及时 结案报告：全面、完整 阶段报告：全面、及时,58,初步报告——要情快报,标题 前言 事件发现/报告经过 组织处置简况 事件概况 地点 人物 时间 事件特点 严重程度 已采取的措施及趋势分析 下一步建议/打算 报告单位和报告日期,59,十六、现场工作结束,调查组满意，当地满意 完成数据收集、清理、分析和初步处理 反馈会 当地负责任、重要官员、专业人员，调查组成员 表明现场工作结束 汇报调查结果、初步分析（初步报告） 复述建议 计划后续工作：进一步调查项目、评价控制措施、分析保存资料、提交正式报告 致谢、对合作者表示赞赏、联系方式,60,控制效果评价,过程评价 消毒 隔离 医学观察…… 效果评价 发病终止 病因消除,61,请多指正，谢谢大家！,。