症状学-协和医科大学教材

《症状学-协和医科大学教材》由会员分享，可在线阅读，更多相关《症状学-协和医科大学教材（79页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、诊断学基础,张丽华,通过对患者本人或相关人员的系统询问了解疾病的发生、发展过程，帮助医师对疾病作出初步判断的诊断方法。 内容：一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史,问诊,主诉患者感受最主要的病痛或最明显的症状或体征与持续时间。 现病史记述疾病发生、发展和演变过程。 ，起病情况与患病时间 ，主要症状的特点部位、性质、持续时间、程度、缓解或加急因素。 ，病情的发展与演变指症状的变化或新症状的出现。 ，病因与诱因与本次发病有关的原因 ，伴随症状是鉴别诊断的依据 ，诊治经过 ，其他情况精神、体力、食欲、睡眠 既往史(内容)记录顺序:按时间年月 个人史（内容） 经历,职

2、业,嗜好,冶游 家族史 婚育月经史,问诊内容,症状与体征 症状-病人患病后机体生理功能发生异常时,主观感受到的不适感、异常感受或病态改变，如疼痛、咳嗽等。 体征-病人患病后机体的体表或内部结构发生了医生或其他人能客观检查到的异常改变，如黄疸、浮肿、心脏杂音等。 既是症状又是体征的-发热、呼吸困难、黄疸,练习题,过敏史？ 吸烟史？ 主诉反复咳嗽，发热 对错？,临床常见症状-16个,重点 1、与临床上常见病主要内容结合-特征性的 比如 阑尾炎-转移性右下腹痛 心绞痛发作性压榨样疼痛 皮疹 -与某种疾病 2、特征性的症状/体征-与主要病理生理机制结合 肠道炎症引起腹泻的主要机制-渗出性腹泻 心衰呼吸

3、困难的原因-肺淤血,概念机体在致热原（WBC释放）作用下或体温调节中枢功能障碍时机体产热大于散热，导致体温升高超过正常范围，称为发热。 二、病因 ，感染性 ，非感染性 无菌性坏死物质吸收： （）机械物理化学因素所致组织损伤）：烧伤、手术 （）组织缺血性坏死: 心肌梗死、 （）组织坏死或细胞破坏： 溶血 抗原抗体反应：风湿免疫病、药物热、血清病、 内分泌与代谢障碍：甲亢、重度脱水 心功能不全或皮肤散热减少：心衰、大面积皮肤损伤 自主神经功能紊乱（功能性低热）：原发性、感染后、夏季、 生理性,发热,发热的分度 低热: 37.3-38.0c 中等度热: 38.1-39.0c 高热: 39.1-41.

4、0c 超高热: 41.0以上 常见热型和临床意义 发热病人的体温曲线可有一定的规律称为热型. 稽留热:体温波动 2, 但始终高于正常(败血症,风湿热) 间歇热:骤升-持续数小时-骤降（达正常）,波动幅度大； 波状热:(布氏杆菌病)-正弦曲线 回归热:霍奇金淋巴瘤（骤升-持续数日骤降到正常） 不规则热:结核,风湿热,肺炎,发热的临床表现,类型 皮肤痛-定位精确 内脏痛部位不明确，慢而持久 牵涉痛部位明确，程度剧烈 头痛 / 胸痛 / 腹痛,疼痛,颅内(脑)病变感染: 脑膜炎, 脑脓肿 -血管病变: 脑出血, 栓塞,供血不足, 畸形 -占位性病变: 肿瘤, 白血病浸润,囊虫病 -外伤: 脑震荡,脑

5、挫伤,颅内血肿 -其他:偏头痛,癫痫 颅外病 -头颅邻近组织病变:颅骨肿瘤,颈椎病,神经病变 -其他头部器官病变: 眼,耳,牙齿 全身性疾病急性感染 心血管疾病: 高血压 中毒: 酒精, 一氧化碳, 药物, 农药 其他: 尿毒症, 低血糖, 肺性脑病, SLE, 神经官能症,头痛常见病因,部位与性质 前额青光眼,鼻窦炎 单侧中耳炎, 偏头痛 全头痛颅内外感染 搏动性高血压,血管性 剧烈头痛脑膜刺激征,神经痛 发作时间 鼻窦炎多在晨起后 影响因素 加重或减轻与头痛机理有关,如体位,咳嗽,按摩,药物的使用 伴随症状 剧烈呕吐颅内压增高 脑膜刺激征脑膜炎, 蛛网膜下腔出血 眩晕小脑肿瘤, 供血不足

6、发热感染 视力异常青光眼, 脑肿瘤 癫痫脑血管畸形 , 颅内寄生虫 , 肿瘤 慢性进行性头痛伴精神障碍颅内肿瘤 慢性头痛突然加剧伴意识障碍脑疝 伴失眠, 焦虑,自主神经功能紊乱神经官能症,头痛的临床表现,需掌握的,血管性头痛长期、反复、搏动性，颅内压高时加剧； 占位性（肿瘤、脑囊虫病、）部位弥漫，中度，进行性加重，晨起重，可出现神经定位症状（精神症状、癫痫、失明、偏盲、） 感染性（全身、局部） 偏头痛（血管痉挛引起）呕吐后减轻，麦角胺有效 焦虑肌肉紧张引起， 脑疝慢性头痛突然加剧并意识障碍 脑膜刺激症,常见原因 胸壁疾病: 带状疱疹、肋间神经痛，骨折，骨肿瘤、肋软 骨炎 心脏与大血管疾病 呼吸

7、系统疾病 纵隔疾病（肿瘤、胃食管反流） 其他 临床表现 发病年龄 胸痛部位（包括放射部位） 性质刀割样、烧灼样、酸痛、压榨样、撕裂样、闷痛、电击样 持续时间阵发性、持续性 影响因素诱因与缓解因素,胸 痛,伴随症状 吞咽困难及疼痛食管病变 呼吸困难呼吸系统疾病，大叶肺炎、气胸、渗出性胸膜炎、 肺栓塞 慢性咳嗽、咯血肺结核、肺癌 面色苍白、大汗、血压下降、休克心梗、主动脉夹层、 大面积肺栓塞 重点掌握：心绞痛、心肌梗塞（压榨样、突发） 肺栓塞（胸痛、咯血、呼吸困难） 主动脉夹层（撕裂样，伴休克） 胸膜炎（与呼吸、咳嗽相关的加剧） 肋间神经痛、带状疱疹（电击样、刀割样）,腹 痛,重点,胃、12指肠溃

8、疡及穿孔的特点（包括体征） 胆石症（急性胆囊炎、胆结石、胆道蛔虫） 急性胰腺炎、急性出血坏死性胰腺炎 阑尾炎：转移性右下腹痛、发热、恶心呕吐 泌尿系统结石：单侧腰腹痛、向会阴部放射、血尿 宫外孕 铅中毒（重金属）、卟啉症（疼痛剧烈，缺乏体征） 肿瘤：慢性、消瘦、贫血、便潜血（）、腹部包块 胃癌、胰腺癌、肝癌、结肠癌、,一、病因 1， 急性腹膜炎症或腹腔脏器急性炎症：胃肠穿孔、急性胆囊炎、 胰腺炎、阑尾炎、胃肠炎 2， 空腔脏器的梗阻或扩张：胆结石、胆道蛔虫、泌尿系统结石 3， 腹腔脏器的扭转或破裂：卵巢囊肿蒂扭转、脾破裂、宫外孕 4，腹腔内血管阻塞：缺血型肠病、脾栓塞 5，腹壁疼痛：挫伤、脓肿

9、、带状疱疹 6，中毒与代谢障碍：铅中毒（重金属）、卟啉症 7，胸部疾病的牵涉痛急性下壁心肌梗塞 二、临床表现 部位：与病变位置有关 性质：剧烈刀割样、烧灼样胃肠穿孔, 腹膜炎 持续中上腹（偏左）剧痛伴阵发性加剧急性胰腺炎 阵发性绞痛胆结石、泌尿系统结石、肠痉挛 持续广泛的剧烈伴腹肌紧张急性弥漫性腹膜炎 诱发因素：饮食、手术史、外伤、剧烈运动或用力过猛,急 性 腹 痛,一、病因 1，胃十二指肠溃疡 2，腹腔脏器慢性炎症：慢性胃炎、胆囊炎、胰腺炎、 结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、Crohn病 3，肿瘤：原发或转移癌 4，寄生虫病：肠蛔虫症（脐周痛）、勾虫病 5，腹腔内脏器包膜张力增加：肝淤血、肝炎、

10、肝脓肿 6，中毒与代谢障碍：铅中毒、尿毒症 7，自主神经功能紊乱：肠易激 二、临床表现 部位：与病变位置有关 性质：隐痛或钝痛内脏痛 绞痛或痉挛肠痉挛 胀痛胃肠胀气，肝脾肿大（肝炎、淤血） 发作时间；空腹或餐后、季节、月经周期 与体位关系：左侧卧胃黏膜脱垂的疼痛减轻 直立 返流性食管炎减轻,慢 性 腹 痛,1、伴发热、寒战：有炎症 2、黄疸：提示肝、胆、胰腺疾病 3、伴休克：胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、 急性出血性坏死性胰腺炎、 休克同时有贫血：脏器破裂如肝脾破裂、异位妊娠 腹腔外疾病 4、伴腹泻：肠道疾病或慢性胰腺炎 5、呕吐：食道、胃胆道疾病，反酸嗳气 6、血尿：泌尿系统疾病,伴 随

11、症 状,发生机制 1）水钠潴留：醛固酮增多 2）毛细血管小静脉端静水压升高：心衰； 3）毛细血管通透性增高：急性肾炎； 4）血浆胶体渗透压降低；白蛋白减少； 5）淋巴或静脉回流受阻。 病因与分类 全身性/ 局部 1、心源性水肿：右心衰致有效循环容量减少，肝肾淤血，继发醛固 酮增多，水钠潴留，静脉压升高，组织液回吸收减少 2、肾性：白蛋白丢失，肾血流减少，继发醛固酮增多（考过） 3、 肝性：白蛋白合成减少，门脉高压，继发醛固酮增多 4、营养不良性水肿：低蛋白血症 5、黏液性水肿：甲状腺功能减退 6、其他： 药物性、特发性、月经相关,水 肿,心性：身体的下垂部位，可凹性，伴有右心衰的临床表 现：颈

12、静脉怒张、肝大、静脉压升高、胸 / 腹水 肾性：急性肾小球肾炎晨起眼睑与颜面水肿 肾病综合征全身水肿显著，质软， 伴尿改变， 肾功能异常、血压升高 肝性：以腹水为主，伴下肢浮肿，肝功能异常， 门脉高压（腹壁静脉曲张） 黏液性水肿：不可凹性的颜面及下肢肿胀（甲状腺功能减低） 经前期紧张综合征：程度轻伴乳房胀痛 药物性: 特发性：女性，全身下垂部位,水肿的临床表现,水肿的重点,心源性水肿与肾性水肿的鉴别（肾性2007年考过） 心源性水肿的特点与机制、 双下肢开始 、呼吸困难、心脏体征、颈静脉怒张 肝性水肿机制特点 腹水突出、腹壁静脉曲张、肝功能异常、食道静脉曲张破裂出血 粘液性水肿不可凹,1，呼吸

13、道疾病：炎症、异物、肿瘤、出血、过敏、理化刺激 2，胸膜疾病：炎症、损伤、刺激 3，心血管疾病：肺淤血、肺栓塞 4，神经、精神因素： 神经反射性膈下脓肿、肝脓肿、外耳道异物耳支反射 精神性癔症 咳痰的常见病因 呼吸系统疾病 左心衰 全身性疾病累及肺部,咳嗽的常见病因,性质 有无痰 时间与节律 发作性 与刺激有关，异物、气管受压、吸入刺激性气体 长期慢性慢性呼吸系统疾病（慢支、） 早晨或夜间变化体位时慢支、支扩、肺脓肿 夜间发生左心衰 音色 嘶哑声带炎、喉炎、喉反神经麻痹 呈金属音调纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌压迫 犬吠样会厌、喉部疾患或气管受压 无力细弱极度衰弱、声带麻痹,咳嗽的临床表现,黏液

14、性、浆液性、脓性、黏液脓性、血性、黏液血性 黏液性急性呼吸道炎症 铁锈色痰大叶性肺炎（肺炎链球菌性肺炎） 巧克力痰阿米巴肺脓肿 粉红色泡沫痰肺水肿，心衰 血痰肺结核、肺癌 痰伴恶臭厌氧菌感染 支扩、肺脓肿大量脓痰，排痰量与体位有关； 痰液静置后分三层：上层泡沫； 中层浆液脓性； 下层坏死组织,痰的性质与意义,伴发热：感染 伴胸痛：肺炎，胸膜炎、气胸、肺梗死、支气管肺癌 伴呼吸困难：喉部疾病、哮喘、COPD、大量胸水、 气胸、肺淤血、肺水肿、异物 大量脓痰：（支扩、肺脓肿）肺内化脓性感染、 咯血：肺结核、支扩、肺癌、 哮鸣音：哮喘、心衰、气管与支气管异物、,咳痰的伴随症状,一、病因 支气管疾病：

15、支气管扩张（量可以很大） 肺部疾病： 肺结核第一位、肺癌（少量、反复、血丝痰） 心血管疾病：肺淤血、肺动脉高压所致 最常见原因：二尖瓣狭窄，其次高血压、冠心病、先心 其他：血液病、 急性传染病 系统性疾病：SLE、血管炎、尿毒症 子宫内膜异位症 二、临床表现：年龄 咯血量少量 500ml或一次300以上 颜色与性状；鲜红、铁锈色、粉红色、暗红色,咯 血,伴发热 见于肺结核、肺炎、肺脓肿、 伴胸痛 见于大叶肺炎、肺梗死、支气管肺癌 伴脓痰 见于支气管扩张、肺脓肿、化脓性肺炎、 伴黄疸 见于大叶肺炎、肺梗死、钩端螺旋体病 伴皮肤粘膜出血 应考虑血液病、流行性出血热等 伴呛咳 见于支气管肺癌及支原体肺炎,咯血的伴随症状,呼吸困难 -肺源性呼吸困难,一、 病因： a.气管阻塞 （喉炎、喉头水肿、喉癌、白喉、肿瘤或 异物所致气管狭窄或梗塞、支气管哮喘） b.肺实质病变 （肺炎、支气管肺炎、 肺不张、肺淤血、 肺水肿） c.胸部病变 （严重胸部畸形、气胸、大量胸腔积液） d.神经肌肉病变（呼吸肌麻痹、重症肌无力 e.膈运动障碍 （膈麻痹、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、 妊娠末期）,二、机制 三、临床表现 吸气性呼吸困难：见于喉、气管大支气管的狭窄与梗 阻，重症时出现三凹征 呼气性呼吸困难：哮喘、慢阻肺 混合性呼吸困难：重症肺炎、大量胸水、气胸,呼吸困难-心