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1、抗凝治疗在危重症患者 CRRT中的应用,凝血功能障碍,背 景,血流动力学不稳定,管路或滤器的理化性质,危重症,参 考 文 献,管向东，孙冠青，陈娟。持续性肾脏替代治疗抗凝技术的应用。中国实用内科杂志，2012,6（32）：419422 唐万欣，付平。连续性肾脏替代治疗抗凝技术。中国实用内科杂志，2009,3（29）：287289 彭博，段美丽，李昂. 不同抗凝方法在肾脏替代治疗时的临床应用。Aerospace medicine，2010，21（9）：16521653 何松彬，邓莺. 持续性肾脏替代治疗抗凝方法的选择和监测。Chinese journal of medcinal guide，20
2、12,14（7）：11601161 Wu MY；Hsu YH ，et al. Regional citrate versus heparin anticoagulation for continuous renal replacement therapy: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Kidney Dis.2012V59N6 :810-8,凝 血 机 制,1,2,3,血流动力学不稳定 有效血容量不足,血小板、凝血系统激活 抗凝系统受损,组织因子分泌 吸附激活凝血因子 空气 滤器,血流动力学,凝血功能,管路和滤器,管
3、向东，孙冠青，陈娟。持续性肾脏替代治疗抗凝技术的应用。中国实用内科杂志，2012,6（32）：419422 唐万欣，付平。连续性肾脏替代治疗抗凝技术。中国实用内科杂志，2009,3（29）：287289,目 的,危重症的CRRT治疗,减少血栓,抗炎,血流动力学,凝血功能,清除毒素 延长管路、滤器寿命 减少血液及成分丢失 不影响凝血功能,Uchino S， Fealy N， Baldwin I， et al Continuous venovenous hemo-filtration without anticoagulationJ ASAIO J， 2004， 50( 1) : 76 80. A
4、garwal R， Gupta D Anticoagulation in sepsis: is low- dose heparin as effective as activated protein C ? J Intensive Care Med， 2005，31( 9) : 1297 1298.,CRRT中的抗凝技术,肝素： 肥大细胞分泌并存贮的多糖，与AT-结合作用于血栓素和、因子，从而发挥抗凝作用。 全身肝素化： 体外肝素化：鱼精蛋白中和（1mg鱼精蛋白：100U肝素）,前稀释：首剂1520mg，追加剂量510mg/h,后稀释：首剂2030mg，追加剂量815mg/h,CRRT中的抗凝
5、技术,肝素： 监测：活化凝血时间（ACT）维持在200250s之间（较正常值延长50%） 优点：方便，过量可用鱼精蛋白拮抗 缺点：出血发生率高，血小板减少,CRRT中的抗凝技术,低分子肝素： 普通肝素经酶解后纯化得到，分子量40006000Da。主要作用于因子，对因子（血栓素）的作用较肝素弱。 剂量：首剂1520U/kg，追加剂量510U/kg/h 监测：Xa因子 优点：半衰期长，引起出血及血小板减少风险较低，可用于有出血倾向的患者。 缺点：缺少特效拮抗剂，监测Xa因子,CRRT中的抗凝技术,入选：AKI 12例，MODS 7例，SAP6例，感染2例，其他3例 A：APTT延长、BPC减少等有
6、出血风险9例-局部肝素 B：活动性出血6例-无肝素抗凝 C：15例-低分子肝素,何松彬，邓莺. 持续性肾脏替代治疗抗凝方法的选择和监测。Chinese journal of medcinal guide，2012,14（7）：11601161,CRRT中的抗凝技术,入选：AKI 13例，MODS 8例，SAP4例，感染3例，其他3例 A：APTT延长、BPC减少等有出血风险9例-局部肝素 B：活动性出血6例-无肝素抗凝 C：15例-低分子肝素,潘淑杰，国春玲，等. 持续性肾脏替代治疗抗凝方法的选择。China foreign medical treatment，2011,3（11）：3637,
7、CRRT中的抗凝技术,枸橼酸钠： 抗凝机制： 与Ca2+（因子）螯合，使管路、滤器内游离Ca2+ 0.3mmol/L，阻断血液凝固过程。,2-羟基丙烷-1,2,3-三羧酸钠,CRRT中的抗凝技术,枸橼酸钠： 优点：体外抗凝，效果确切，延长滤器寿命，生物相容性好，无肝素相关的血小板降低，抑制补体激活，具有抗炎和抗氧化作用。 缺点：肝功能不全时使用受限，代谢性碱中毒，代谢性酸中毒，高钠血症,CRRT中的抗凝技术,枸橼酸钠： 剂量：初始泵速：血流速度的2%2.5%，使其浓度在管路中保持在35mmol/L，钙离子浓度在0.20.4mmol/L 调整： 钙离子0.5mmol/L，输注速度增加10ml/h
8、,CRRT中的抗凝技术,钙离子监测： 只有补充足量钙离子才可能恢复正常的凝血功能和防止机体出血。 钙剂补充：1.枸橼酸螯合；2.生理情况下60%血清钙被透析清除。 剂量：静脉端输注10%葡萄糖酸钙，为枸橼酸泵速的6.1%，大约初始速度为8.811.1ml/h，维持动脉标本游离钙浓度1.01.2mmol/L,CRRT中的抗凝技术,H（肝素）组：1015U/kg，维持剂量为315U/kg/h L（低分子肝素）组：0.4ml q8h R（枸橼酸钠）组：根据血流速度调整泵速,彭博，段美丽，李昂. 不同抗凝方法在肾脏替代治疗时的临床应用。Aerospace medicine，2010，21（9）：165
9、21653,各组滤器寿命及血滤费用,CRRT中的抗凝技术,彭博，段美丽，李昂. 不同抗凝方法在肾脏替代治疗时的临床应用。Aerospace medicine，2010，21（9）：16521653,各组Bun及Cr浓度（mol/L）,CRRT中的抗凝技术,彭博，段美丽，李昂. 不同抗凝方法在肾脏替代治疗时的临床应用。Aerospace medicine，2010，21（9）：16521653,各组废液中Bun浓度（mmol/L）,CRRT中的抗凝技术,彭博，段美丽，李昂. 不同抗凝方法在肾脏替代治疗时的临床应用。Aerospace medicine，2010，21（9）：16521653,各组
10、废液中Cr浓度（mol/L）,CRRT中的抗凝技术,彭博，段美丽，李昂. 不同抗凝方法在肾脏替代治疗时的临床应用。Aerospace medicine，2010，21（9）：16521653,血液相关副反应,CRRT中的抗凝技术,因子拮抗剂： 阿加曲班 人工合成因子拮抗剂，既能抑制游离的凝血酶，又能抑制与血凝块结合的凝血酶，有效抑制凝血酶诱导的血小板聚集、黏附和释放。 急性HIT或亚急性HIT的患者，建议使用阿加曲班优于其他非肝素抗凝剂 。 水蛭素 来源于水蛭唾液的多肽，与凝血酶结合，形成无活性复合物，抑制纤维蛋白原向纤维蛋白的转化及凝血因子、。,Hein OV， von Heymann C，
11、 Diehl T， et al Intermittent hirudin ver-sus continuous heparin for anticoagulation in continuous renal re-placement therapyJ Ren Fail， 2004， 26( 3) : 297 303,CRRT中的抗凝技术,萘莫司他： 蛋白酶抑制剂，能抑制因子和因子活性。 特点 显著抑制胰蛋白酶活性,特别适合于SAP中CRRT的抗凝治疗,CRRT中的抗凝技术,1,2,3,4,严重肝功能障碍,肝素或低分子 肝素过敏史,明显出血性疾病,HIT,存在抗凝和抗血小板禁忌,结 论,肝素、低分子肝素为常用抗凝药物，方案成熟，但易诱发出血。 低分子肝素相对安全，增加总费用，检查费用增加10%。 枸橼酸体外抗凝，安全有效，为内源性物质，组织相容性好，有效延长滤器使用寿命。但易引发酸碱失衡及电解质紊乱。,Thank You!,
