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1、恶性心律失常的治疗进展,中山大学孙逸仙纪念医院 蒋龙元,纲 要,恶性心律失常 引起严重血流动力学障碍的心律失常 心动过缓 病态窦房结综合征 房室传导阻滞 心动过速 心室扑动和心室颤动 恶性室性心动过速,病 因,主要病因：冠心病、风湿性心脏病、先天性心脏病、高血压性心脏病、心肌炎、心包炎、心肌病、二尖瓣脱垂、淀粉样变性、系统性红斑狼疮、营养不良、手术创伤、全身栓塞、白喉、恶性肿瘤及特发性窦房结硬化-退行性变 病理变化：窦房结细胞显著减少和纤维组织的大量增生,治 疗,原发病因治疗 药物治疗：1受体兴奋剂，M-胆碱受体拮抗剂和非特异性兴奋传导促进剂，但多数患者疗效不够满意 安装人工心脏起搏器：对出现
2、慢-快综合征，或心电图出现长间歇者（3s），或症状严重反复发作而药物治疗无效者，首选安装人工心脏起搏器,病 因,器质性心脏病：如风湿性心肌炎、急性下壁心肌梗死 药物：如洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因酰胺等引起暂时性的房室传导阻滞 持久性的房室传导阻滞：见于冠心病、风心病、克山病、心肌炎后遗症、先天性心脏病、甲状腺机能亢进、粘液性水肿等，心脏直视手术或房室结退行性改变 迷走神经张力过高：度或度房室传导阻滞,治 疗,原发病因及诱因治疗 药物治疗 度和度I型AVB，一般无需抗心律失常药物治疗 度型及高度AVB、度AVB、三分支阻滞或双束支阻滞者，可选用1受体兴奋剂、M-胆碱受体拮抗剂和非特异性兴奋传导促进
3、剂 起搏治疗 药物治疗无效，伴有晕厥等严重症状，甚至发生过阿-斯氏综合征者，应及时安装人工心脏起搏器治疗,(二) 恶性快速型心律失常,急诊处理原则 长期治疗研究进展,恶性快速型心律失常,室上性心律失常 室上性心动过速、预激综合征伴快速性心律失常 室性心律失常 心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或(和)心室颤动的趋势 室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭 多形性室性心动过速，发作时伴晕厥 频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速 特发性心室扑动或(和)心室颤动,恶性心律失常的处理原则,急诊心律失常处理程序,恶性心律失常的急诊处理程序和原则,病人的评价： 病人血流动力学是否稳定，有无严重的
4、症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致？,血流动力学稳定的心律失常 急诊处理程序和原则,一般有以下四种情况 房颤/房扑 窄QRS心动过速 稳定的宽QRS心动过速 室性心动过速（单形或多形） 应根据病史，常规心电图、食管心电图进行鉴别诊断,恶性心律失常的急诊处理程序和原则,房颤/房扑 评价：病人临床是否稳定，心功能是否受损，有无WPW，持续是否48小时 治疗：按房颤/房扑的处理程序治疗，立即治疗不稳定病人，控制室率，转复，抗凝,恶性心律失常的急诊处理程序和原则,窄QRS心动过速 尽量明确诊断：方法包括12导心电图，临床资料，刺激迷走操作，腺苷 可能的类型：包括异位性房速，多源性房速，室上速
5、 按室上性心律失常治疗,室上速药物复律法,维拉帕米、普罗帕酮 静脉缓慢注入，室上速终止，立即停药，有负性肌力和负性传导作用；器质心脏病、心功能不全、传导阻滞者慎用 腺苷或三磷酸腺苷 静脉快速注入，多在1040S内终止心动过速 地尔硫卓、胺碘酮 可使用，但效率不高 毛花苷C 静注起效慢，目前已少用,食道心房调搏法,将食道电极插入食道近左房处，用高于心动过速20%的频率连续刺激48次，可迅速终止心动过速,同步直流电转复法,上述方法治疗无效，需要迅速终止发作者，可用低能量（50J）同步直流电转复心律,室上速射频消融术,阵发室上速绝大多数为旁路参与的房室折返性心动过速及慢-快型房室交界区折返性心动过速
6、，一般无器质性心脏病 首选根治办法：射频消融术,张敏州，等.低功率射频消蚀治疗心动过速的初步经验.中国介入心脏病学杂志 1996，4(1): 31-32,血流动力学稳定的宽QRS心动过速 急诊处理程序和原则,首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图 若肯定为室速，按室速处理；肯定为室上速并差传，按室上速处理 在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮,稳定的单形或多形室速处理程序,血流动力学稳定的单形室速 急诊处理程序和原则,可首先进行药物治疗 静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和 -阻滞剂 利多卡因终止室速相对疗效不好 心功
7、能不全的病人首先考虑胺碘酮 可电转复,多形性室速急诊处理程序和原则,血流动力学不稳定，可变为室颤，按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长的扭转性室速 停止使用可致QT延长的药物 纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂（未确定类） 临时起搏 （未确定类） 异丙肾上腺素（未确定类） 利多卡因（未确定类）,多形性室速急诊处理程序和原则,不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 缺血者：-阻滞剂，利多卡因 其他情况：胺碘酮、利多卡因、 普鲁卡因胺、索它洛尔、-阻滞剂、 苯妥英钠,血流动力学不稳定的心律失常 急诊处理程序和原则,两个治疗目标 终止发作 预防发作 要用积极的终止发作来换取预防发作的机会
8、，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化 不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复,电转复与心肌损伤,尽管心肌酶高，但肌钙蛋白一般并不升高 目前认为，心肌酶的升高实际是胸大肌等骨骼肌的损伤 在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题 为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次反复转复者可使用粘贴式电极 如果是室率不太快的单形室速频繁发作，也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止,自动体外除颤器（AED）,一种可设定程序的多功能除颤器，对恶性心律失常的病人，在10s之内，就可以完成诊断和治疗 它能发出最大270J（双向）或360J（单向）除颤电击 使用粘贴式电极，可减少皮肤损伤,血流动力
9、学不稳定心律失常药物治疗,凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果 可应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂 反复试用多种药物有以下缺点： 药物的治疗作用并不一定协同 不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制 室速持续时间延长，造成血流动力学的恶化,急诊药物的选择,利多卡因：传统首选（医生十分熟悉，应用方法比较简单） 近年来对利多卡因的疗效提出了质疑： 终止心动过速的疗效相对不好 短期大量应用出现副作用的可能性很大 荟萃分析：增加AMI事件发生率 目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以选择的药物，只是它的地位有所下降！,急诊药物的选择,胺碘酮
10、： 有效地控制恶性心律失常的发作 减少心律失常死亡和总死亡率 减少心衰病人的死亡率 静脉用于急诊室性心律失常的治疗， 特别是伴有心肌缺血和心功能不全者,胺碘酮的药理作用,多通道阻断剂，可表现出-类所有抗心律失常药物的电生理作用 轻度阻断钠离子通道，但无类药物特有的促心律失常作用（急性作用） 阻断钾离子通道，延长APD，但基本不诱发Tdp（慢性作用） 非竞争性阻断和受体，静脉注射明显降血压，有类似阻断剂的抗心律失常作用，但作用弱（阻断剂可合用） 阻断L型钙通道，对心室肌细胞钙内流也抑制，但因延长APD（无负性肌力作用）,胺碘酮的药理作用,药代动力学特点： 口服吸收慢，半衰期长（60天），生物利用
11、度30%-50% 高度脂溶性，体内分布广 经肝代谢，几乎不经肾清除，肾功能不全患者无需调量 代谢产物去乙基胺碘酮也有药理活性，比胺碘酮清除半衰期更长,胺碘酮适应症,主要用于反复发作的持续室速/室颤 电除颤无效时，胺碘酮可增强除颤效果， （300mg，一次静注！） 胺碘酮不宜用于非器质性心脏病的室早、短阵室速，特发性室速一般也不宜首选胺碘酮 若有心功能不全，胺碘酮可以作为任何类型心律失常的首选药物,胺碘酮的静脉用法,负荷量加维持量的方法 静脉负荷量35mg/kg，稀释后10min内静注；1530min后或以后需要时可重复1.53mg/kg 静脉维持量：1mg/min（6h）， 0.5mg/min
12、维持4d 静脉维持最好不超过5d，少数顽固室速需要更长时间 胺碘酮溶液为酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理盐水配置 负荷量静注的速度不能过快，否则极易造成低血压!,国内指南推荐用法用量,推荐胺碘酮的静脉负荷量：150mg（VF/VT时300mg），注射10 min 维持量：第一天：1 mg/min滴注6 h，再0.5 mg/min滴注18h；以后：0.5mg/min滴注24h 如心律失常仍反复发作，可追加150 mg负荷量在1030 min内注入 每日剂量高于2000mg容易发生低血压，24 h内追加负荷量的次数不能多于68次!,胺碘酮口服用法、用量,200mg tid 7天 200mg bid
13、 7天 200mg qd 长期维持,胺碘酮的用法、用量,国内外均无明确统一胺碘酮的使用剂量 需要个体化：根据年龄（老年用量小）、性别（女性用量小）、体重、疾病（心衰重者量宜小）、心律失常类型（室上速、房颤用量小）等选择合适的剂量 胺碘酮的维持量现多倾向于小剂量维持，100-300mg/d,胺碘酮的用法、用量,胺碘酮由静脉过渡到口服的方法 目前没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替方法 原则上静脉应用的时间越长，剂量越大，口服开始的剂量越小 静脉胺碘酮的使用时间不宜过长（3-4天），可在静脉使用的当天就开始口服，从常规负荷量开始 如情况不允许（气管插管、意识障碍等）可以延长静脉使用时间，直至具
14、备口服条件,室颤/无脉搏室速处理程序,恶性心律失常ICD治疗进展,1980年2月4日，第1例用于临床，命名为植入型心律转复除颤器（AICD) 1986年经静脉皮下途径成功 1988年第二代ICD，具有程控功能 1989年第三代ICD，分层次治疗 1995年双腔ICD问世， 带DDD或DDDR起搏,概 述,从第一台植入人体的ICD到今天的产品,开胸 全麻 不可程控 设备寿命 1.5 年 体积大（250克）,第一台AICD -CPI公司制造(1980年）,30cc、厚11mm,世界上最薄最小的ICD -Guidant公司制造（2002年）,经静脉 局麻 可程控 设备寿命9年* 对室速敏感性100%
15、，特异性94%,已在中国 注册,ICD在一级预防中的应用,冠心病、既往心梗、左室功能不全，电生理试验中诱发持续VT，不能被I类抗心律失常药物所终止（I，证据级别A) 心肌梗死后1个月或冠状动脉搭桥手术后3个月左室射血分数小于等于30% (IIa，证据级别 B) 推测由室颤造成的心脏骤停，由于其他医疗原因不能行电生理检查 (IIb，证据级别 C) （摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南）,ICD在二级预防中的应用,非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏骤停 (I，证据级别A) 与器质性心脏病有关的自发持续性室速 (I，证据级别B) 晕厥原因不明，电生理试验诱发与临床相关的有血流动力学意义的室速，药物治疗无效，不可耐受或不优先考虑 (I，证据级别B) 无器质性心脏病的自发持续室速，不服从其他治疗 (I，证据级别C) （摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南）,
