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1、山西医学科学院 山西大医院 风湿免疫科 疑难病例讨论,2014-05-29,入院记录,姓 名：王女士 出 生 地：山西太原 性 别：女 职 业：退休 年 龄：67岁 入院日期：2014-5-14 民 族：汉族 记录日期：2014-5-14 婚 否：已婚 病史陈述者：患者本人,主诉: 对称性多关节肿痛30余年，加重1个月,入院记录,1978年4月无诱因出现双手近端指间关节、掌指关节、双踝关节肿痛，晨僵时间1小时，活动后缓解。就诊于当地医院，诊断“类风湿关节炎”，予泼尼松10mg 3/日口服，症状减轻。持续服用2个月后停药。,现病史：,自服中药，关节肿痛反复发作。1988年双手、双膝、双足关节渐变
2、形，功能受限。1999年9月双膝关节肿痛加重，下蹲困难，就诊于“太原类风湿病医院”，予甲氨蝶呤7.5mg 1/w，及中药治疗，疼痛减轻，双膝关节屈曲仍受限。,现病史：,院外长期中药、甲氨蝶呤7.5mg 1/w维持治疗。2013年12月左手活动时出现电击样痛，伴左手第4、5指端麻木，再次就诊于“太原类风湿病医院”，诊断“尺神经卡压”，予针灸治疗1周，电击样痛消失，仍有左手第4、5指端麻木。,现病史：,近1个月双手、双膝关节疼痛加重，晨僵明显，行走困难，伴乏力，求进一步诊治，入住我科。 病程中，有口眼干、牙齿块状脱落，右臀区痛，足跟痛，偶有咳嗽、胸闷、气紧，无发热、皮疹，无脱发、光过敏、蝶形红斑、
3、口腔溃疡。发病以来，精神食欲睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。,现病史：,既往史： 2002年不慎摔倒，出现右肘关节疼痛，屈伸不能，就诊于当地医院，考虑“右侧桡骨头骨折”（具体不详），石膏固定1月后，疼痛减轻，伸直轻度受限。2003年不慎摔倒，出现右髋区痛，行走不能，就诊于“山大一院”，考虑“右侧股骨颈骨折”，行“右侧股骨头置换术”。否认肝炎、结核等传染病史。否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史不详。,入院记录,个人史：生于原籍，未到过疫区，无有害及放射物接触史，无烟、酒、药物等嗜好，无冶游史。 月经史：初潮年龄15岁，5-7天/30天，绝经年龄47岁，经量中等，无痛经，白带正常。
4、婚育史：适龄结婚，生育2女，配偶及女儿体健。 家族史：无与患者类似疾病，无家族遗传倾向的疾病。,入院记录,体格检查,体温：36.1 脉搏：99次/分 呼吸：19次/分 血压：114/77mmHg 身高：150cm 体重:56.7kg 一般情况：发育正常，营养中等，正常面容，神志清楚，自由体位，言语流利，对答切题，查体合作。 皮肤粘膜：色泽正常，皮肤弹性良好，无水肿，无皮疹，无皮下结节，无皮下出血点，无瘢痕，无肿块，无蜘蛛痣及肝掌。 全身浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。,头颅：头颅大小及形态无异常，无畸形。 眼：眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔对光反射灵敏。 耳：
5、耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突区无压痛，听力粗测正常。,体格检查,体格检查,鼻： 鼻外形无异常，无畸形，鼻翼无煽动，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。 口腔：唇红，口唇无畸形，口腔黏膜无溃疡，无出血点及色素沉着。有义齿，牙龈无肿胀，无溢脓。咽无充血，扁桃体无肿大。 颈部：颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈动脉搏动良好，无颈静脉怒张。,胸部：胸廓无畸形，双乳对称，无红肿，无触痛。 肺脏 视诊：双肺呼吸动度一致，呼吸节律规整，未见肋间隙增宽、变窄。 触诊：双肺语颤一致，未触及胸膜摩擦感。 叩诊：双肺叩诊清音。 听诊：双肺呼吸粗，双肺底可闻及Velcro啰音。,体格检查,心脏 视诊：心前区
6、无隆起，心尖搏动正常。 触诊：心尖搏动位于第5肋间，左锁中线内0.5cm。未触及震颤及心包摩擦感。 叩诊：左右心界无异常。 听诊：心率99次/分，律齐，各瓣膜听诊区心音无异常，未闻及杂音及心包摩擦音。,体格检查,血管： 桡动脉：节律规则，无脉搏短绌或奇脉，血管紧张度无异常。 股动脉：无动脉异常、节律规整、无杂音。 足背动脉：搏动有力。 周围血管征：无水冲脉，无枪击声，无毛细血管搏动征。,体格检查,体格检查,腹部： 视诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。 触诊：腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，未触及包块。 叩诊：无移动性浊音。 听诊：肠鸣音4次/分。 肛门及外生殖器：患者拒查。,体格检查
7、,脊柱及四肢：见专科检查。 神经系统：生理反射存在，病理发射未引出（-）。 专科检查：脊柱生理弯曲存在，前屈、后伸、侧弯活动轻度受限。胸椎第2椎体棘突压痛（+）。右臀区压痛（+）。双侧“4”字实验不能完成。双膝关节浮髌试验（-）。双手近端指间关节、掌指关节、双腕、双膝关节压痛（+），活动明显受限。双手、双足关节可见纽扣花样畸形。四肢肌力及肌张力正常。,辅助检查,辅助检查,尿、便常规，肝、肾功、心肌酶、电解质均正常。 凝血：（2014-5-15 ） D-二聚体1028ng/ml，余（-） （ 2014-5-22） D-二聚体768ng/ml，余（-）,辅助检查,术前免疫正常 结核抗体（-） 炎性
8、指标：ESR 68mm/h、CRP 98.21mg/L CRP 16.04mg/L IgG 15.7g/L，IgM、IgA均正常 RF 291IU/ml RAs:抗CCP抗体：64.86RU/ml,余（-） ENAs（-）,辅助检查,泪液分泌实验：左、右均0 ml/5min 唾液基础流率：0 ml/5min 刺激后：0.1 ml/5min 抗a胞衬蛋白抗体（-） 血气：PO2 59.1mmHg SO2 90.1% 余正常,辅助检查,骨密度最低值：-3.8 骨盆正位片：右髋术后，未见明显骨质增生、破坏及骨折现象。双侧骶髂关节、髋关节间隙尚可。,双肘关节正侧位片：双肘关节构成骨骨质吸收，肱骨下端、
9、尺骨滑车及桡骨小头骨质吸收，骨质疏松，双肘关节脱位，符合类风湿关节炎改变。,胸腰椎正侧位片：胸椎退行性变 腰5椎体轻度后滑脱、腰4椎体轻度前滑脱 腰椎退行性变,心电图：窦性心律 正常心电图 胸部CT:双肺下叶间质性改变，右肺中叶结节，建议动态观察。 双侧腋窝多发肿大淋巴结 膈食管裂孔疝 5-27复查胸部CT：双肺间质改变较前有所进展。,目前诊断,类风湿关节炎 干燥综合征 肺间质病变合并感染 I 型呼吸衰竭 骨质疏松症 右髋关节置换术后,治疗,洛索洛芬钠胶囊60mg 3/日 甲氨蝶呤片10 mg/w 雷公藤多苷20 mg3/日 益赛普50mg*1次(2014-05-16) 抗感染：头孢孟多酯2g 2/日（21日-25日） 头孢哌酮舒巴坦2g 2/日（26日-28日）,治疗,抗骨质疏松：维D钙咀嚼片0.6 2/日 阿法骨化醇胶丸0.5ug 1/日 阿仑膦酸钠70mg 1/周 伊班膦酸钠2mg静点*1次 辅以调节骨代谢、抑酸、改善循环、理疗等,谢谢！,
