山东病历书写规范2010版解读

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1、山东省病历书写基本规范（2010年新版） 条例解读,急诊科,主要内容,1、山东省病历书写基本规范（2010年版） 住院病历，医疗的部分 2、本院补充、强调的内容（用紫色标出） 3、细化病历管理与评价标准及质控内容 4、大家在平时书写病历时常出现的问题,书写病历的总体要求,一、用笔颜色： 1、蓝黑墨水或碳素墨水：一份病历一个颜色； 2、复写的内容可用蓝/黑色圆珠笔、中性笔； 3、红色墨水笔： “取消” 医嘱“签名”、药敏皮试(+)、体温单、“重整医嘱”。,总体要求,二、文字： 1、使用规范的医学术语，文字工整，字迹清 晰，表述准确，语句通顺，标点正确； 2、使用中文，原则上不应用外文； 3、修改

2、：不许涂改，书写过程中出现错字时应当“双横线”划在错字上，保留原记录清楚、可辨，在错字后面注明修改时间（具体到分钟）、签名。每页涂改3处。事后发现的在错字上面记录修改时间签名。重要内容不得修改，如：良、恶、左、右等。,总体要求,三、日期和时间： 1、使用阿拉伯数字，采用24小时制记录； 2、书写方式：2010年4月20日下午2点20分，书写为2010-4-20,14:20或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20； 3、注意：不再使用am、pm记录方式。,一、病例首页的填写,1、医疗付款方式：选择付费方式16，是什么填什么，不要漏下； 2、在“”填写所选数字，不要划“”。

3、没有的横杠“”划掉，不要写“无”字； 3、职业：尽量细化填写，不要笼统写工人； 4、身份证号：必须填写清楚； 5、联系人：写患者家属、朋友、同事等，不要写患者本人；,一、病例首页的填写,6、诊断：应写标准的疾病全称； 7、住院天数：出院日期减入院日期； 8、出院诊断：按顺序填写，用数字表明顺序。写完诊断后在下一行划“横杠”以示结束。自动出院的在“其他”项中划“”； 9、损伤、中毒的外部原因：尽量细化填写，不要笼统的写成“外伤、车祸”等；,一、病例首页的填写,10、手术栏：按照“手术记录”中的项目填写，尤其注意术者、助手的顺序及麻醉师名称，都应和“手术记录”中的内容对应一致，切口愈合等级一栏应规

4、范书写，如：/甲，未拆线的写“/未拆线”； 11、随诊、示教、尸检等内容也要填写，不要遗漏，没有的横杠划掉； 12、血型及输血：未输血的项目应横杠划掉。,二、入院记录,1、要求：入院24小时内完成，不准实习医师、转科医师、无医师资格证的人员书写； 2、年龄与首页对应一致，籍贯书写按“省-市-区/县”顺序，记录时间与入院时间要错开； 3、病史陈述者：不再写“患者本人或家属”，应写具体到姓名，如“患者本人、患者妻子孙某某、患者儿子刘某某、患者单位同事赵某某”等； 4、现病史书写完后留一空行由“病史陈述者”确认签字及签署意见，谁陈述谁签名；,二、入院记录,5、既往史：写全面、按顺序，既往一般健康状况

5、、疾病史、手术外伤史、输血史、传染病史、食物或药物过敏史、预防接种史等，过敏史不再用红笔书写，患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加“引号”； 6、个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。,二、入院记录,7、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况； 8、家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况（死亡、遗传疾病），有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病； （以上4项均有内容细化添加，书写时

6、注意）,二、入院记录,9、体格检查：按系统及检查顺序书写。注意查什么写什么，没查的写没查，如“全身浅表淋巴结”不要再写，可写成“颈部、腹股沟淋巴结”等。直肠、肛门、外生殖器检查如有必要的再写，与病情无关的可写“未查”； 10、专科检查：除小儿内科和成人内科系统外可不写，我科室要写；,二、入院记录,11、辅助检查：指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果。 时间： 项目：在检查项目后注明“检查号”，如外院的检查还应注明“该医院机构名称”。 检查结果：,三、首次病程记录,1、要求：入院8小时内完成。住院时间不足24小时出院的书写“24小时内入出院记录”，但入

7、院时间已超过8小时的，也要书写“首次病程记录”。 2、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。,三、首次病程记录,3、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）： 诊断依据：病史、查体、辅助检查； 鉴别诊断：诊断已明确者可不再写鉴别诊断。有病理诊断的写“病理诊断明确无需鉴别”，骨折、脱位病人的诊断明确以辅助检查为主，要把X光、CT诊断结果写上。有须写鉴别诊断的最少写两个； 4、诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排,四、术前小结,5、急危手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首程的“诊疗计划”中 ，相关

8、内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者（姓名、职称）术前查看患者、确定手术的相关情况等。 6、择期手术术前必须按格式书写“术前小结”其前还应有手术者的查房记录。,五、日常病程记录,1、要求：经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写并签名，但同时应有经治（执业）医师签名。签名：书写不足1/2行,签在同行，大于1/2行的签在下一行； 2、入院后、手术后前三天病程必须要写，主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。第一天写“主治医师查房记录”，第二天写“副主任医师查房记录”，第三天经治医师查房；,五、日常病程记录,3、病危的

9、至少一天一个病程，病重的至少两天一个，病情稳定的至少三天一个。会诊、输血、特殊的检查治疗、出院当天要有病程； 4、主治/主任医师查房记录间隔不能超过7天； 5、有创诊疗操作记录：应当在操作完成后即刻书写在病程记录中。内容包括操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情况，过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名、职称。按临床操作技术规范进行操作和记录；,五、日常病程记录,6、术后首次病程记录：指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项、手术情况告知等。 7、抢救记录

10、：如有放弃治疗的应签署拒绝或放弃医学治疗告知书 8、出院（死亡）记录：,五、日常病程记录,9、术前讨论记录：择期手术必须要写，另立专页。改动：加上了“记录人签名、主持人签名”； 10、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录：另立专页。加入了“主持人小结意见”、“记录人签名、主持人签名”。死亡病例必须要写死亡病例讨论记录； 11、注意：讨论中有争议的内容不要写在病历中，可写在科室内部的本子上。凡有疑难、病危、死亡讨论记录的都要写在科室相应的本子上； 12、交/接班记录、转科记录可代替阶段小结。,六、手术记录,1、我科表格式，另页打印，模板又有更新； 2、由手术者书写/修改并签名，手术者只能有一人(包

11、括外请专家手术时)。一台手术需由多个科室、多名手术者完成的，由手术者分别书写所做手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写，术后24小时内完成； 3、临床使用的设备类、植入与介入的医疗器械名称及唯一性识别信息应完整记录到病历中。钢板、螺钉、异体骨等。,严格的时限要求,病历必须在规定的时间内完成 首次病程：8小时 住院记录：24小时 首次查房：48小时 出院记录：出院24小时内 手术记录：术后24小时 术后病程：术后即刻 阶段小结：住院满月当日 抢救记录：抢救后6小时 死亡记录：死亡后24小时 死亡讨论：死亡后一周,七、知情同意书,医方：由具体实施医疗活动的医务人员进行告知并签字 。 患方： 具备

12、完全民事行为能力：患者本人、授权委托人（要签署授权委托书）； 不具备完全民事行为能力：监护人； 因病无法签字、实施保护性医疗措施：近亲属、关系人（不需签署授权委托书，但要注明）； 抢救时：医疗机构负责人或者被授权的负责人。白天医护部，夜间总值班。,七、知情同意书,告知内容： 患者病情 医疗措施及其理由 医疗风险 有无其他可替代的诊疗方法 相关诊疗费用 医疗活动中其他应告知内容,七、知情同意书,1、手术知情同意书：患者签署意见并签名、经治医师和手术者签名（包括外请专家）。手术主刀医师要术前要亲自检查、知情同意书要亲自签字； 2、特殊的检查、治疗同意书：患者签署意见并签名、经治医师和手术者双签名。

13、凡有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。同一次住院期间相同目的、相同操作多次相同检查、治疗的，可只在第一次时签署，但以后在操作时须向患方说明；,七、知情同意书,3、输血（血液制品）治疗知情同意书：同一次住院多次输相同的血液或制品，签署第一次就可以，如果输血成分不同，须再次签署。项目要填写完整，不要遗漏； 4、病危（重）通知书：另有专页打印，模板在电脑中。一式两份，一份交患方，另一份归病历中保存；,七、知情同意书,5、劝阻住院患者外出告知书：代替以前的请假申请书，不再下医嘱，模板在电脑中。要求请假当天有病程，返院当天有病程记录； 6、使用自费药品/耗材/诊疗项目/服务设施告知同意书 、拒绝

14、或放弃医学治疗告知书 、自动出院或转院告知书、尸体解剖告知书等暂无变化，还应用以前的表格，用完后有新的表格模板时再更换。 7、注意：在某些特殊情况下，患者或家属拒不签字的，应有大夫、护士双签字，并注明原因；,八、医嘱,1、药品名称按规范书写，电脑上是什么就写什么； 2、书写时在医嘱栏内顶格书写，如第一行写不完在第二行首空一字格继续书写； 3、在同一时间书写的多项医嘱，在第一行及最后一行签字，其余各行用 号代替； 4、临时医嘱单的日期时间一栏，要注明年份； 5、有什么遗嘱就要有什么报告、病程中就要有记载，前后对应；,九、入院证,增加了一条新的要求： 为确保患者入院基本信息的准确性，要求患者入院前

15、由患者本人或委托人如实填写入院证背面基本信息。,十、关于质控,1、每月初会有上一个月的病历返修，请大家先对自己管理的病历进行修改、完善，质控医师、护士会对病历进行检查、评分，月底返回病案室，如有出现乙级病历导致扣分、罚款等情况时，责任自负。 2、以上对病历书写规范的修改内容，我院自10月份开始实施，10月1日以后的新病历，按照新要求书写，以前的病历可不做修改。,门急诊病历及留观病历,新规范对门（急）诊病历记录的内容进行了丰富，明确急诊留观记录要重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录

16、书写内容及要求执行。对门（急）诊病历也要使用蓝黑墨水或碳素墨水，不能使用圆珠笔。 注意：在急诊门诊值班的各位医生，仍按原规定每月完成一份急诊留观病历。,如何写好一份病历？,基础篇写好一份医学文书,1、打好医学基本功 医学知识和能力培养是写好病历的基础 清晰的医学思维模式是写好病历的关键 最基本的文字功底要具备 深刻理解病历的价值,基础篇写好一份医学文书,2、最基本的书写要求 客观、真实、准确、及时、完整 、规范 病历书写应当使用正确的墨水 原则上用中文，外文缩写要规范， 必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语,基础篇写好一份医学文书,3、最基本的医学素质 主诉言简意赅，重点突出 病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误 形式上至少符合一般格式要求 内容上至少不能自相矛盾 诊断符合ICD-10标准 首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 重要辅助检查必须在病程记录中体现,提高篇写好一份法律文书,前提：转变认识 病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变 写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据） 医生在钻研医学的同时也要懂一些