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1、无创机械通气的临床应用,山东大学第二医院呼吸内科 隋东昕,目 录,无创机械通气的概述和相关术语 NPPV的适应证 NPPV的禁忌证 NPPV使用方法简介 NPPV不能耐受的常见原因及对策,2019/4/19,目 录,无创机械通气的概述和相关术语 NPPV的适应证 NPPV的禁忌证 NPPV使用方法简介 NPPV不能耐受的常见原因及对策,2019/4/19,相关术语,无创通气：是指无需建立人工气道（如气管插管等）的机械通气方法，包括气道内正压通气和胸外负压通气等。 无创正压通气（non-invasive positive pressure ventilation，NPPV或NIPPV）：是指无创
2、的正压通气方法，包括双水平正压通气（bi-level positive airway pressure，BiPAP）和持续气道内正压（continuous positive airway pressure，CPAP）等多种气道内正压通气模式。BiPAP是注册的术语，其实质是压力支持（PSV）或压力控制（PCV）+呼气末正压（PEEP）。 推荐意见证据水平的说明： A级：有随机对照试验，具备足够的数据； B级：有限数据的随机对照试验依据； C级：非随机的试验，观察性的研究依据； D级：专家组的推荐意见，尚缺乏系统研究的依据。,2019/4/19,概 述,气道内正压通气是目前治疗或抢救呼吸衰竭常用
3、的有效方法。有创正压通气需要气管插管或气管切开，导致患者痛苦并可引起多种并发症（如呼吸机相关性肺炎等），故只能用于严重呼吸衰竭和有生命危险的患者。NPPV的最大优点是无需建立有创人工气道。随着临床常用研究的不断深入，其应用范畴不断扩展，已经成为临床上常用的辅助通气技术。,2019/4/19,优 势,（1）NPPV由于“无创”的特点使机械通气的“早期应用”成为可能； （2）NPPV减少了气管插管或气管切开的使用，从而减少人工气道的并发症； （3）NPPV在单纯氧疗与有创通气之间，提供了“过渡性”的辅助通气选择：在决策是否应用有创通气有困难时，可尝试NPPV治疗；在撤机过程是，NPPV可以作为一种
4、“桥梁”或“降低强度”的辅助通气方法，有助于成功撤机； （4）NPPV作为一种短时或间歇的辅助通气方法扩展了机械通气的应用领域，如辅助进行纤维支气管镜检查、长期家庭应用、康复治疗、插管前准备等，随着NPPV技术的进步和临床研究的进展，形成了有创与无创通气相互密切配合的机械通气新时代，提高了呼吸衰竭救治的成功率。,目 录,无创机械通气的概述和相关术语 NPPV的适应证 NPPV的禁忌证 NPPV使用方法简介 NPPV不能耐受的常见原因及对策,2019/4/19,NPPV的适应证：AECOPD,多项RCT及荟萃分析结果均显示，与常规治疗相比，NPPV用于AECOPD的成功率可达80%85%。有效的
5、NPPV治疗可在短时间内（通常为12h）使PaCO2降低、pH值增高，呼吸困难减轻和生命体征稳定（即时效应）；长时间（数天数周）应用可降低气管插管率，缩短住院时间和降低住院病死率（总体治疗效应）。 目前的研究结果不支持有意识障碍的AECOPD患者使用NPPV治疗。然而，如果患者的意识改变与CO2潴留有关，NPPV治疗后意识显著改善，可以继续NPPV。 当没有有创通气条件或患者/家属拒绝有创通气时，NPPV可作为替代治疗，文献报道其成功率约为60%70%。但此种情况必须在患者及家属同意和理解的前提下，以及在一对一密切监护下进行。 NPPV是AECOPD的常规治疗手段。对存在NPPV应用指征、而没
6、有NPPV禁忌证的AECOPD患者，早期应用NPPV治疗可改善症状和动脉血气，降低气管插管的使用率和病死率，缩短住院或住ICU的时间A级。,2019/4/19,NPPV的适应证：稳定期COPD,在美国的指南中稳定期COPD患者应用NPPV的指征如下： （1）伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状； （2）气体交换异常：PaCO255mmHg或在低流量给氧情况下PaCO2为5055mmHg，伴有夜间SaO288%的累计时间占监测时间的10%以上； （3）对支气管舒张剂、糖皮质激素、氧疗等内科治疗无效。 通常治疗2个月后重新评价，如果依从性好（4h/d）且治疗有效继续应用。 由于现有的研究结果不一致，目前
7、尚未统一认识。对于有应用指征的患者，可以尝试应用NPPV，如果有效且依从性好（4h/d），则继续应用C级。,2019/4/19,NPPV的适应证：心源性肺水肿,NPPV有可能在改善氧合和呼吸困难的同时，通过下列机制改善心功能：（1）胸内正压作用于心室壁，降低心室跨壁压，抵消了左室收缩时需要对抗的胸内负压，并能反射性抑制交感神经的兴奋性，降低外周血管阻力，减轻心脏后负荷；（2）胸腔内压升高，体循环的回心血量减少，减轻了左心的前负荷。 NPPV在心源性肺水肿中应用的指征是：经综合治疗后仍存在低氧血症的患者。 NPPV可改善心源性肺水肿患者的气促症状，改善心功能，降低气管插管率和病死率A级。首选CP
8、AP，而BiPAP可应用于CPAP治疗失败和PaCO245mmHg的患者。目前多数研究结果认为BiPAP不增加心肌梗死的风险，但对于急性冠状动脉综合征合并心力衰竭患者仍应慎用BiPAP。,2019/4/19,NPPV的适应证：免疫功能受损合并呼吸衰竭,免疫功能受损患者合并呼吸衰竭的特点：1.免疫力低下，一旦气管插管，容易继发呼吸机相关性肺炎和气道损伤；2.其感染病原体复杂，治疗难度大，病死率高；3.肺病理改变以肺泡毛细血管膜通透性增高和肺水肿为主，多数患者气道内分泌不多或没有脓性分泌物，为NPPV的治疗提供了相对有利的条件。 尽管总病死率仍较高，但与有创通气相比，NPPV可以减少气管插管率，降
9、低病死率，缩短入住ICU时间。因此对于免疫功能受损合并呼吸衰竭患者，建议早期首先试用NPPV，可以减少气管插管的使用和病死率A级。因为此类患者总病死率较高，建议在ICU密切监护条件下使用。,2019/4/19,NPPV的适应证：支气管哮喘急性严重发作,NPPV在哮喘严重急性发作中应用存在争议，在没有禁忌证的前提下可以尝试应用C级。在治疗过程中应用时给予雾化吸入支气管舒张剂等治疗。如果NPPV治疗后无改善，应及时气管插管进行有创通气。,2019/4/19,NPPV的适应证： NPPV辅助撤机,NPPV作为过渡性或降低强度的辅助通气方法，可帮助实现提早撤机拔管并减少撤机失败率。 目前NPPV辅助撤
10、机的方案有两种，一种是拔管后序贯使用NPPV（有创-无创序贯策略）；另一种是拔管后常规氧疗。当出现呼吸衰竭加重后再使用（NPPV补救策略）。目前的研究报道中，支持有创-无创序贯策略的依据较多。而NPPV补救策略的研究结果显示不能降低再插管率，反而因为延误了插管时间而增加病死率 NPPV辅助撤机策略的应用指征：（1）患者在COPD急性发作前生活基本可以自理；（2）感染是AECOPD的原因；（3）经过治疗后肺部感染得到有效控制；（4）全身的一般状态比较好，意识清楚；（5）痰液不多和气道清除能力较好；（6）需要的通气参数：吸入氧浓度40%，压力支持12cmH2O（1cmH2O0.098kPa），同步
11、间歇指令通气（SIMV）频率12次/min。 建议在合适的病例中，可以应用NPPV辅助早期撤机拔管，尤其是在COPD并高碳酸性呼吸衰竭的患者A级。此策略的应用需要掌握其应用指征，注意密切监护和做好再插管的准备。在非COPD患者中，NPPV辅助撤机拔管策略的有效性依据尚不足C级，指征也不明确，不宜常规应用，尤其是不适合用于气管插管操作难度大的患者。,2019/4/19,NPPV的适应证：辅助纤维支气管镜检查,对于有呼吸困难、低氧血症和高碳酸血症的患者，NPPV辅助纤维支气管镜检查操作过程，可以改善低氧血症和降低气管插管风险B级，但应做好紧急气管插管的准备。,2019/4/19,NPPV的适应证：
12、手术后呼吸衰竭,NPPV可防治手术后呼吸衰竭，在COPD或充血性心力衰竭患者行肺切除术后的作用尤为明显B级，但不建议用于上呼吸道、食道、胃和小肠术后的呼吸功能不全的患者。,2019/4/19,NPPV的适应证：肺炎,NPPV治疗肺炎导致的低氧血症的失败率较高，应用需要综合考虑患者的临床状况和疾病的进展等问题，权衡NPPV治疗的利弊。对于合适的患者，可以在ICU中密切监护下实施NPPV治疗C级。一旦NPPV治疗失败，应及时气管插管。,2019/4/19,NPPV的适应证： ALI/ARDS,对符合以下条件者可试行治疗：（1）患者清醒合作，病情相对稳定；（2）无痰或痰液清除能力好；（3）无多器官功
13、能衰竭；（4）简明急性生理学评分（SAPS）34；（5）NPPV治疗12h后PaO2/FiO2175mmHg；（6）基础疾病容易控制和可逆（如手术后，创伤等）。特别注意，NPPV只是一种呼吸支持治疗，而不是病因治疗。开始治疗有改善并不代表最终治疗的有效。需要密切监测病情变化，一旦病情恶化并达到气管插管的指标则转为有创通气，避免延误气管插管。 不建议常规应用NPPV治疗ALI/ARDS，但对于特别适合者可在密切监护下试行治疗C级。如NPPV治疗12h后低氧血症不能改善或全身情况恶化，应及时气管插管有创通气。,2019/4/19,NPPV的适应证：胸壁畸形或神经肌肉疾病,应用的参考指征主要如下：（
14、1）有疲劳、晨起头痛、嗜睡、恶梦、遗尿、呼吸困难等症状；（2）有肺心病体征；（3）气体交换指标：白天PaCO245mmHg或夜间SaO2下降（SaO290%的持续时间超过5min或累计时间10%的总监测时间）；（4）急性呼吸衰竭恢复期但存在CO2潴留或因急性呼吸衰竭反复住院；（5）FVC50%预计值。排痰能力低和吞咽功能障碍者，不宜应用NPPV。 对于适合的病例，NPPV可改善胸壁畸形或神经肌肉疾病患者的动脉血气、生活质量并减缓肺功能下降趋势C级，但不适合咳嗽无力和吞咽功能异常者。,2019/4/19,NPPV的适应证：胸部创伤,胸部创伤的患者予以足够的局部镇痛和高流量吸氧后，如仍存在低氧血症
15、且没有其他并发症（如气胸）和无创通气的禁忌证者，应选用NPPV治疗B级。,2019/4/19,NPPV的适应证：拒绝气管插管的呼吸衰竭,对于拒绝气管插管的呼吸衰竭患者，NPPV可以作为一种有效的替代治疗C级。与NPPV成功的相关因素有：（1）患者基础PaCO2较高（而与基础PaO2和pH值无关）；（2）基础疾病为充血性心力衰竭和COPD；（3）患者清醒且排痰能力较好。,2019/4/19,NPPV的适应证：其他疾病,NPPV也可用于多种疾病导致的呼吸衰竭，包括肺囊性纤维化、支气管扩张症、气管插管前改善氧合、辅助纤维支气管镜检查及辅助麻醉手术等。基础疾病及其严重程度、临床综合状况等各种因素，影响
16、着NPPV治疗的效果和安全性，需要综合考虑，权衡利弊来选择应用NPPV。 尽管NPPV可用于多种疾病导致的呼吸衰竭或短暂的辅助通气支持，但临床上需要综合考虑，权衡利弊来选择应用NPPVD级。,2019/4/19,NPPV的适应证,2019/4/19,NPPV的适应证（A级证据）,2019/4/19,1.使慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重合并呼吸衰竭的患者获益； 2.使无休克或缺血的心源性肺水肿患者获益； 3.对存在免疫损害、发热、肺部浸润的急性低氧性呼吸衰竭患者有益； 4.有助于 COPD 患者从侵入性机械通气向自主呼吸的过渡。,目 录,无创机械通气的概述和相关术语 NPPV的适应证 NPPV的禁忌证 NPPV使用方法简介 NPPV不能耐受的常见原因及对策,2019/4/19,NPPV的禁忌证,2019/4/19,1心跳或呼吸停止 2自主呼吸微弱、昏迷 3误吸危险性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差 4合并其他器官功能衰竭（血流动力
