局部血液循环障碍2栓塞梗死

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1、,AFR发病机制示意图,循环血量减少,肾血流量减少,肾缺血,再灌注损伤,肾小球滤过率降低,入球动脉阻力 增高,肾中毒,肾小管损伤 肾小管堵塞,ARF,1,大出血、感染性休克 血清过敏反应,肾毒性物质,急性肾小管坏死,肾缺血,肾中毒,（二）肾性,抗生素 重金属 化疗药 有机溶剂 生物类毒素,2,局部血液循环障碍,南方医科大学病理学系 杨磊(博士,副教授),某战士下肢骨折，石膏固定卧床3个月，X光显示骨折愈合，给予拆除石膏，病人准备出院，但下床活动不久，突然发生呼吸困难，嘴唇发紫，应声倒下，经抢救无效死亡。 病人发生了什么情况？是如何发生的？死亡原因是什么？肺动脉,1. 栓塞的概念(definit

2、ion),1栓塞, 循环血液中出现不溶于血的异常物质,随血流运行阻塞血管的现象。 2栓子,阻塞血管的异常物质称为栓子。,2.栓子运行途径 (Paths),1.右心,体静脉系统 肺动脉及分支 2.左心,主动脉系统 全身动脉分支 3.门静脉系统栓子 肝内门V分支,2.栓子的运行途径(Paths),4.交叉性栓塞(crossed) 房间隔/室间隔缺损 栓子由压力高向另侧心腔 5.逆向性栓塞(converse) 下腔V 胸腹压力 下腔V小支（肝、肾）,血栓栓塞(thromboembolism),a.肺动脉栓塞(pulmonary embolism, PE) 右心或全身V系统（门V除外） 95%来自下肢

3、深部V(腘、股、髂V） 胸闷气促,胸痛咯血,猝死,b.体循环动脉栓塞(systemic embolism) 左心瓣膜赘生物,附壁血栓,动脉瘤 80%来自左心(感染性心内膜炎,心梗) 脑、肾、脾、下肢栓塞常见,a.肺动脉栓塞 (pulmonary embolism),少数小栓子栓塞于肺动脉小分支,不引起严重后果,肺已有严重淤血,肺组织坏死-梗死,栓子大，栓塞于肺动脉主干或大分支 栓子小但很多,肺A分支广泛栓塞,突发气促, 发绀休克, 猝死,肺A与支气管 A双重血供,肺动脉1主干栓塞,肺循环机械性阻塞肺动脉内压过高,急性右心衰竭,左心室流入血量显著减少,冠状动脉供血不足,心肌缺血,猝死?,肺A分支

4、广泛多数小栓塞(75%),血小板释放大量5-羟色胺 ,TXA2,肺A广泛痉挛收缩,急性右心衰竭,栓子刺激迷走神经,冠状动脉和支气管动脉反射性痉挛,急性左心衰竭 窒息,猝死,肺动脉栓塞(pulmonary embolism),肺A栓塞混合血栓(mixed thrombus),肺出血性梗死 (infarction),b. 体循环动脉栓塞(systemic embolism),栓塞的动脉分支较小,或有足够的侧支循环, 无严重后果(肝，上肢) 栓塞的动脉分支较大,或缺乏侧支循环, 组织器官缺血性坏死(脑,肾,脾),(2)气体栓塞 (gas embolism),概念 大量空气迅速进入血循环或溶解在血液

5、中气体迅速游离形成气泡,阻塞血管的现象 分类 空气栓塞试验,空气栓塞(air embolism) 减压病(decompression sickness),急性右心衰,呼吸困难,发绀 (100ml); 猝死(300ml),a.空气栓塞(air embolism),颈部或胸部手术,创伤 正压输液,人工气胸/腹 分娩,流产(破裂静脉窦),进入右心,形成大量气血泡,阻碍右心泵血及静脉血回流,肺小动脉气体栓塞,激活血小板，引起 DIC,空气栓塞后果取决于气体进入的速度和气体量！,沉箱作业,潜水,高气压环境 迅速上升，气压减低 氮气游离 形成无数小气泡 融为大气泡 皮下气肿,关节肌肉痛,腹痛, 股骨头(胫

6、骨,髂骨)无菌性坏死,猝死,减压病(Decompression sickness) 沉箱病(Caisson disease) 潜水员病(Divers disease) 氮气栓塞(Nitrogen gas embolism),肺血管空气栓塞(air embolism),(3)羊水栓塞 （amniotic fluid embolism）,分娩胎头堵塞，子宫强烈收缩，羊水压入破裂的子宫壁静脉窦，羊水进入肺循环, 形成羊水栓塞。死亡率85%, 发生率1/50000,过敏性休克 羊水含血管活性物质,反射性痉挛 DIC(促凝血物质),呼吸困难,发绀,休克,抽搐,昏迷,死亡,肺血管内有:1角化上皮、2胎毛、

7、胎粪、粘液,amniotic fluid embolism,(4) 脂肪栓塞 (fat embolism),长骨骨折 严重脂肪组织挫伤 脂肪肝挤压伤 高脂血症血脂游离,肺水肿, 肺出血, 急性右心衰竭, 猝死,阻塞微血管释放脂肪酸内皮损伤,20m, 9g,20m,淤斑皮疹, 脑水肿, 点状出血, 脑梗死,脂肪栓塞 fat embolism(锇酸染色),(5)其它栓塞,肿瘤细胞栓塞 (tumor cell embolism) 寄生虫及虫卵栓塞 (parasite embolism) 细菌栓子栓塞 (bacterial embolism), 乳化碘油化疗药 栓塞癌坏死,第五节 梗死 (Infarc

8、tion). 器官和局部组织由于血管阻塞、血流停止导致缺氧而发生的坏死，称为梗死. 动脉阻塞-缺血/静脉阻塞-淤血-缺氧,2.梗死的原因(causes),血栓形成 (thrombosis) 动脉粥样硬化 血栓闭塞性脉管炎 下肢深静脉血栓形成 动脉栓塞(embolism) 动脉痉挛 (artery spasm) 血管受压闭塞(vessel pressed),3. 梗死形成的条件(condition),1. 供血血管类型 双重血供(肺、肝)/侧支丰富(上肢) 终末血供（肾、脾） 2. 血流阻断发生的速度 急速侧支循环不足 3. 组织对缺血、缺氧耐受性 脑(3-4)，心肌(20-30)，骨骼肌(2h

9、) 4. 血含氧量: 心衰,肺衰,休克,重度贫血, 血管阻塞程度+侧支循环代偿程度 ,4. 梗死的类型(Types),(1)贫血性梗死 （anemic infarct） 白色梗死(white infarct) 含血少 (2)出血性梗死 (hemorrhagic infarct) 红色梗死(red infarct) 含血多 (3)败血性梗死 (septic infarct) 含菌栓子,(1)贫血性梗死(anemic infarct),组织致密实质器官 (心、肾、脾) 侧支循环血管少,局部单纯缺血 凝固性坏死 侧支反射痉挛 进入坏死区血很少,颜色苍白,质实,呈锥形/不规则形,凝固或液化坏死,周边充

10、血出血带,贫血性梗死(anemic infarct),脾梗死: 灰白、干燥、质实、边界清，锥体状,梗死(infarction of kidney): 锥体形,肾梗死: 组织轮廓尚存(Tissue contour is present),心肌梗死(myocardial infarction): 地图形,心肌梗死(myocardial infarction) : 地图形,心肌梗死(myocardial infarction): 组织轮廓尚存,(2) 出血性梗死 (hemorrhagic infarct),血流中断 严重静脉淤血 组织疏松器官 (肺, 肠) 双重血供 / 侧支循环丰富,淤血基础上坏死

11、 / 坏死后血液再灌注 弥漫出血,暗红色, 湿润, 肿胀, 红色梗死,肺出血性梗死 (pulmonary infarction),肺出血性梗死 (pulmonary infarction),大体: 切面呈楔形，暗红色，质较实。 镜下: 肺泡壁结构不清，充满红细胞，周边肺组织弥漫淤血水肿。,肺出血性梗死 (pulmonary infarction),梗死区肺泡壁结构不清，充满红细胞，周边肺组织有弥漫淤血水肿,pulmonary hemorrhagic infarction,肠出血性梗死.原因: 肠系膜动脉栓塞/静脉血栓形成肠套叠,肠扭转,嵌顿疝 后果: 致命性急腹症 淤血, 水肿, 渗出, 肠痉

12、挛, 逆蠕动 麻痹性肠梗阻 肠壁坏死, 坏疽 穿孔, 弥漫性腹膜炎, 休克, 死亡,弓形吻合, 侧支丰富; 累及主干, 难以幸免,肠出血性梗死: 节段性, 紫红色, 肠腔暗红色液体,intestinal hemorrhagic infarction,肠壁各层组织坏死及弥漫性出血,intestinal hemorrhagic infarction,(3)败血性梗死(septic infarct),败血性梗死,概念:梗死灶内同时伴有细菌感染,含细菌的栓子阻塞血管引起 病因:感染性心内膜炎 病变:含菌团,大量中性粒细胞浸润,小脓肿,脓肿败血症,4. 梗死对机体的影响(effects), 肾梗死腰痛,

13、 血尿 肺梗死胸痛, 咳嗽, 咯血, 发热, WBC 肠梗死腹痛, 呕吐, 肠梗阻, 腹膜炎, 坏疽 脑梗死定位症状, 死亡 心肌梗死心功能不全, 死亡 四肢坏疽, 截肢 败血性梗死 脓肿, 败血症,5. 梗死的结局(outcomes),机化(organization) 包裹 (encapsulation) 钙化(calcification) 液化(liquefaction),水肿(edema),下肢水肿 (edema),水 肿 (edema),概念: 组织间隙或体腔内过量的体液潴留 分类: 组织水肿: 皮下水肿,肺水肿,脑水肿 积水: 胸腔积水,心包积水,腹水,病变: 大体 体积增大、颜色苍

14、白 镜下 细胞和结缔组织之间有粉染的水肿液,组织水肿,肺水肿,栓塞 梗死 水肿,概念 途径 类型,血栓栓塞 气体栓塞 羊水栓塞 脂肪栓塞,原因 条件 类型 影响 结局,贫血性梗死 出血性梗死 败血性梗死,下肢静脉血栓形成,1.病人发生了什么情况？ 2.是如何发生的？ 3.死亡原因是什么？,血 栓 thrombus,肺动脉栓塞(pulmonary embolism),栓 子 Embolus,Results of autopsy,Case Analysis,长期卧床, 血流缓慢 静脉受压, 缺氧, 内皮损伤 创伤后血液高凝状态,下肢静脉血栓形成,起床活动后, 血栓脱落,肺动脉主干栓塞,肺循环机械性阻塞肺动脉内压过高,急性右心衰竭 猝死,左心室流入血量显著减少,冠状动脉供血不足,心肌缺血,1. 下肢静脉来源的栓子，常首先导致肺动脉栓塞. A 下肢坏疽 B 脑栓塞 C 心肌梗塞 D 肺静脉栓塞 E 肺动脉栓塞,2. 交叉性栓塞见于A 静脉血栓直接经心隔膜缺损所致大循环动脉栓塞 B 动脉血栓形成并脱落 C 门脉的血栓子脱落 D Willis环的栓塞 E 逆行性栓塞,3. 减压病属于 A 脂肪栓塞 B 血栓栓塞 C 氮气栓塞 D 羊水栓塞 E 虫卵栓塞,