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1、小儿 血液疾病中的一些 疑难罕见病症,一、 以贫血症状为主的一些疾病,病例一 男性 5岁,主诉：长期反复贫血，曾因Coombs试验阳性，而诊断为自身免疫性溶血性贫血，应用激素治疗，疗效不明显。 体检：贫血，脾脏轻度肿大 实验室检查：血片见少量球形滚动样红细胞 请长海医院红细胞酶实验室协助作酸性甘油溶血实验（AGLT）：结果为阳性，明显增高。 确诊:为遗传性球性红细胞增多症。经切脾治疗后痊愈。,病例一：体会,长期持续贫血在排除再障之后，应考虑有先天性遗传性溶血性贫血。 偶尔检出Coombs试验阳性，可能还不足作为自身免疫性溶贫的依据，特别是在应用激素后，症状改善不明显时，更应重新考虑诊断是否有误
2、。 遗传性球性红细胞增多症的确诊需要一些特殊检测试验，如AGLT. 近期国外文献介绍应用流式细胞仪检测Eosin-5-maleinile （EMA试验）可在两小时内得出阳性结果，值得今后建立应用。,病例二 男性 5个月,主诉：出生后反复发生严重贫血，曾输过三次红细胞悬液。目前仍有进行性贫血，经常在 6克左右。 AGLT 试验待测 。 拟诊为：婴儿型遗传性球形红细胞增多症。 如有条件可试作基因突变位于 Ank 1，SP alpha,或 SP beta,病例二：体会,婴儿型球形红细胞增多症治疗发生困难：因受年龄限制无法做切脾治疗。反复发作的严重贫血只能依靠反复输血来矫正。而反复输血可导致体内铁沉积
3、，损害各种脏器。需要在输血时同时应用“去铁胺”以鳌合祛除铁剂。 近期国外文献提出应用促红细胞生长素EPO来矫正贫血以达到减少输血的数量，值得考虑试用 维持治疗至病儿成长达到4岁以上时，再应用切脾术根除症状。,病例三 男性 3岁,主诉 ： 生后反复贫血，不太严重，不需输血。但生长发育迟缓。 体检：除贫血症状外，有皮肤，指甲和牙齿发育不良 体会： 1，小儿慢性贫血应考虑排除遗传性骨髓衰竭综合症， 如：范可尼贫血， 先天性角化不良 Schwachman-Diamond 综合征（有胰腺酶分泌异常） Estren-Dameshek 综合征（家族性再障） 先天性红细胞生成障碍性贫血（CDA）(Diamon
4、d- Blackfan综合征) 还有一些遗传性疾病，如：Down 综合征 Dubowitz 综合征, Seckel 综合征 等,病例三 男性 3岁,体会： 2，本例因有指甲有发育不良，故考虑为 先天性角化不良病（congenital dyskeratosis) 3，治疗方法与再障同，也可考虑作造血干细胞移植 4，本病可能与端粒酶（telomerase)活力缺陷有关， 雄性激素有激活端粒酶活性的作用，因此可有60%的疗效。,先天性角化不良 非血液系统表现,肺部疾病 齿畸形 食管畸形 脱发、早白 胃肠道疾病 运动失调 隐形畸形 盗汗 性腺功能低下,小脑畸形 骨质疏松 听力障碍 发育延迟 脑发育不良
5、 心脏畸形 肝硬化/纤维化 血管视网膜病 尿路畸形,端 粒 结 构,性激素调控端粒活性,在人类淋巴细胞中性激素增高端粒酶活性,甲基群勃龙 苯丙酸诺龙 睾酮 雌二醇,病例四 女性 2岁,主诉 ： 生后反复贫血，不太严重，不需输血。但生长发育迟缓。 体检：除贫血症状外，发育不良，至今只能扶走。有特殊面容 BW：5.4Kg，语言动作发育较同龄儿落后， 现不会扶走， 有贫血、外院给予力蜚能口服4个月，HB在80-100g之间。 PE：一般可，头围 48.2cm，前囟 1x1cm，轻度贫血貌， 面容稍特殊（鼻梁平，眼距稍宽，眼外斜）气平，两肺（-），心（-）， 肝脾无肿大，四肢肌张力不高，颈软。神经系统
6、正常。 诊断：贫血待查：先天性疾病不能排除，发育迟缓,病例四 女性 2岁,处理：，血象：血常规：WBC 9.1，N 28.6%，Hb 90，Plt 229， MCV,MCH,MCHC基本正常。 网织红细胞 1%,(排除溶血性贫血) B超：肝脾双肾（-）（排除Fanconi 贫血）， 血清铁蛋白升高，血清铁降低(排除缺铁性贫血)， 骨髓涂片：红系未见增生， 骨髓活检：三系造血细胞再生轻度低下。（排除先天性纯红再障） 内分泌科医生根据病儿面容，考虑有甲状腺功能低下的可能 查FT3：3.77 ，FT4：1.55 ，TSH100，结果提示：甲减，贫血系甲低所致。 给以补充甲状腺素片治疗。病情好转。,范
7、可尼贫血,先天畸形 T-ALL 马蹄肾 矮身材 小脑畸形 低免疫球蛋白 低T和B细胞数量 骨髓衰竭 染色体脆性增加 +丝裂霉素C 或双环氧丁烷,贫 血（DBA）,早期出现红细胞再障 伴先天畸形 常染色体显性遗传 红细胞腺苷脱氨酶升高,47% 病人有畸形 50%：颅颌面部 38%：上肢 39%：泌尿生殖道 30%：心脏 21% 有多发畸形,病例五 男性 2岁,主诉：贫血，多次骨髓穿刺呈干穿，外周血片见到有核红细胞。目前有视力低下，体检有脾肿大。 X攝片显示有骨皮质增厚。诊断为 石骨症(Osteopetrosis)。 又名大理石病（Marble Bone disease) 体会： 1，骨髓干穿时应
8、怀疑是否有石骨症的可能 2， 贫血可以是由于石骨症，破骨细胞异常使骨髓腔缩小，造血功能受到压制，影响造血 3，由于长期贫血而有髓外造血现象，脾肿大（参与造血），因而外周血中有核红细胞增多 4，因石骨症导致视神经孔狭窄，压迫视神经，致病儿视力衰退。 5，可以应用突变基因检测技术，测得与石骨症相关的突变基因：以CLCN7 最为常见。 6，应当极早进行造血干细胞移植治疗，可能植入正常破骨细胞，使石骨症症状得到改善。,石骨症-王XX,基因：CLCN7 （chloride channel 7, NM_001287.3） 其他突变还有：PLEKHM1,LRPS,TCIRG1,TNFSF11,CAZ,OST
9、M1 结果：王XX存在CLCN7位点的剪接位点突变 c.1798-1GT (杂合)； 母亲携带该突变； 父亲未找到突变。,石骨症-王XX,注：此病可以显性遗传或隐性遗传，具有CLCN7基因突变的家族成员其平均外显率为66%。因此母亲尽管携带此突变，但无临床表现是符合该病发病特点的。,二、与出血和血小板减少等有关的疾病,病例六 新生儿,主诉：出生后发现有皮下出血。曾并发颅内出血症状和肺出血， 检验：发现有严重的血小板减少现象。骨髓象检查有巨核细胞。排除先天性再生障碍。 Coombs 阳性，抗血小板抗体阴性。 诊断：重症新生儿自身免疫性血小板减少症 治疗： 反复输注血小板浓缩制剂，无法提高血小板水
10、平；不断加大激素剂量，受到并发肺部感染的威胁。大剂量静注免疫球蛋白进行免疫抑制治疗。经积极抢救，病儿最后得到痊愈。 体会： 不要认为新生儿不会发生严重的自身免疫性血小板减少症，对重症患儿必须给以积极的免疫抑制治疗：大剂量激素和IVIG，血小板输注。病儿最后获得痊愈出院。,先天性巨核细胞发育不良,常染色体隐性遗传 早期出现严重的生成不良性血小板减少症 再生障碍性贫血 少见先天性畸形 基因检测：MPL 基因产物：血小板生成因子受体,病例 七 女性 3岁,主诉：血小板减少反复发生，起病时有感染发热，曾在外诊断为CMV感染，经抗病毒治疗有改善。血小板数曾回升。以后又有反复出现血小板减少。在外疑为自身免
11、疫性血小板减少症，应用激素等治疗无效。特来就诊。 思考： 根据病史，CMV感染与病儿发生血小板减少有关， 建议复查CMV感染是否还有迁延存在？是否有免疫功能低下而使CMV感染迁延，继续影响血小板的生成？ 检验证实病儿体内CMV IgM (+)，CMV DNA 有扩增 细胞免疫较差。考虑目前的血小板减少仍可能为因免疫低下导致CMV感染迁延，造成血小板减少。 诊断：CMV感染引起血小板减少症 处理：1，应用胸腺肽提高免疫 2，再次应用抗病毒药物治疗，控制CMV感染。 应用后，血小板减少情况得到纠正。,病例八 男性，4岁,主诉：反复呼吸道感染，又发生肺部脓肿 检验：发现病史中有经常性反复出现中性粒细
12、胞数明显减少 ，绝对值可在500 以下。但可恢复至正常。骨髓象检查髓细胞发育生成正常，排除了中性粒细胞再生低下。 诊断：周期性中性粒细胞减少症，表现为免疫功能低下，反复发生感染。 治疗：密切观察血象，一旦有中性粒细胞下降，应防止感染，如有感染应积极应用抗生素控制感染。 必要时可加用：干扰素来提高免疫力以控制感染。 严重时可考虑应用粒细胞集落刺激因子GM-CSF，以提高中性粒细胞的数量。,病例 九 男性新生儿,主诉：呼吸困难，胸腔穿刺为血性胸水，量多，反复穿刺引流仍为血性，未查到肿瘤细胞。但9-12 胸椎椎体有破坏 疑诊：排除血友病，Vit K缺乏等出血性疾病后 应当怀疑有结核或恶性肿瘤，以神经
13、母细胞瘤最为可能 结果：在外科手术和病理检查后发现为一肌肉（脊椎）内血管瘤，引起胸腔内出血不止。 确诊：胸椎弥漫性血管瘤或名Kasabach-Merritt 综合症 治疗：病变部位无法手术，只能应用大剂量激素，未能见效 文献报道有应用干扰素治疗 因反复出血严重和并发感染 ，未及应用，不治身亡 。,病例十 女性 6岁,主诉：右侧胸壁出现一处皮下肿块。不痛，不红 影像学检查见肋骨和胸膜部有模糊病变。 病理活检证实为：肋骨及胸膜上血管畸形，诊断为弥漫型血管瘤（Kasabach-Merritt综合症）。 因病变范围较广泛，同样无法全部手术切除。只能应用激素治疗。但可考虑在合适条件下试用干扰素治疗。,病
14、例十一 男性 3岁,主诉：外周血象持续呈血小板增多症 骨髓象支持真性血小板增多症诊断。 应当应用基因检测技术确诊：JAK2 V617F mutation 也可进行有关先天性血小板增多症的相关基因检测，如MPL,THPO 治疗： 1， 防止血小板过多引起的血管栓塞，长期给以小剂量Aspirin 2，如需减低血小板数量，应给予羥基脲治疗。 3，严重的可考虑作造血干细胞移植进行根治。,朱XX-hereditary thrombocythemia? 先天性血小板增多症的有关基因突变,测定基因： 1.MPL (myeloproliferative leukemia virus oncogene ) 2.
15、THPO (thrombopoietin ) 结果：阴性,真性血小板增多症的基因突变 JAK2-V617F,基因：JAK-2; Janus kinase 2 (a protein tyrosine kinase）一种酪氨酸激酶,病例十一 男性 1岁,主诉：周围血象持续呈红细胞增多症 骨髓象支持真性红细胞增多症 在外作基因检测未发现JAK 2基因突变 检测病儿血中促红细胞生成素(EPO)发现有明显增高，这与一般真性红细胞增多症不符合。 文献检索发现真性红细胞增多症可以根据促红细胞生成素是否增加分为两种。 EPO 不增加的，往往有JAK2基因突变，应诊断为先天性真性红细胞增多症（polycythe
16、mia vera) EPO 增加的应当考虑是另一种原来发现于俄罗斯Chuvash 地区的红细胞增多症，,Chuvash 型红细胞增多症,其基因突变的部位在3号或11号染色体（11q23, ,3p25)上，其突变基因是：van Hippel-Lindau(VHL)598 CT 称为Chuvash 型红细胞增多症（Chuvash polycythemia)或 常染色体隐性遗传良性红细胞增多症（Autosomal Recessive benin polycythemia) 目前已发现在世界各地都有这型的病例，有的临床诊断的病例可以是VHL未见基因突变，而尚未找到其他明确的基因突变位点的。,余XX-Congenital polycythemia,基因： VHL (von Hippel-Lindau tumor suppressor) 598 CT, 相当于Arg200Trp( 精氨酸200色氨酸） 也可有其他的突变位点。 本例检测结果为：阴性 文献报导目前尚有30%V
