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1、宫颈细胞学筛查异常的临床路径 及宫颈癌的诊治,黄耀斌,宫颈癌发病率,世界上每年大约有50万左右的子宫颈癌新发病例，占所有癌症新发病例的5%，其中80%的病例发生在发展中国家，每年死于子宫颈癌的患者约20万人 中国女性生殖道恶性肿瘤中居第一位 每年新发子宫颈癌病例约13.15万，占世界新发病例总数的1/4，每年死于子宫颈癌的患者约5万人。,高危因素及病因,HPV感染是鳞状细胞上皮内病变(SIL)及宫颈癌最主要高危因素. HPV基因E6,E7整合至宿主细胞基因中,导致由这些基因编码的蛋白质具有致癌性. 高危型HPV有13种：16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，6
2、6 其他因素包括: 吸烟,性交年龄过早,应用口服避孕药,免疫功能改变(HIV)等.,宫颈癌筛查的重要性,已建立了筛查系统的发达国家和发展中国家的流行病学资料显示： 子宫颈浸润癌的发病率和死亡率已经大幅度下降 子宫颈癌是妇科肿瘤中是最容易早期发现、早期确诊的肿瘤,NCCN简介,NCCN肿瘤学临床实践指南是由21家世界顶级癌症中心组成的非营利性学术联盟制订指南，是美国肿瘤领域临床决策的标准，也已成为全球肿瘤临床实践中应用最为广泛的指南。每年均进行更新。,National Comprehensive Cancer Network,宫颈癌筛查指南（NCCN),宫颈癌筛查的对象：指有三年以上性生活（阴道
3、性交）或21岁以上有性行为的妇女，高危人群适当提前。65岁后患宫颈癌的危险性极低，故一般不主张对65岁以上的妇女进行宫颈癌筛查。USA预防服务中心：65岁；USA 癌症学会指南：至70岁 筛查间隔：每12年一次，连续23次细胞学筛查均为正常/阴性者 间隔3年；连续2次细胞学筛查和HPV均为正常/阴性者 间隔58年。但细胞学联合HPV DNA检测这一方法并未获得FDA批准。（应个体化选择） 筛查方法：三阶梯法,宫颈癌细胞学筛查方案的文献,新英格兰医学杂志在2011年12月总结了美国妇产科学会、美国癌症学会、美国阴道镜和宫颈病理学会有关于宫颈癌细胞学筛查的方案的文献，对宫颈癌筛查的规范提出了以下建
4、议： 建议从21岁开始宫颈刮片筛查； 30岁之前没有必要进行HPV检查； 30岁以后建议采用宫颈细胞学和HPV联合筛查的方案，间隔可以为每2-3年进行一次； 65岁以后可以停止筛查。3,USA 最新篩查指南2012,21歲不篩查 2129歲 3年一次 3065歲 3年一次或加HPV檢測，如果陰性間隔5年,子宫颈病变的三阶梯确诊步骤：,1.子宫颈/阴道细胞病理学（cervical cytology）； 2.阴道镜检查(colposcopy)； 3.组织病理学诊断(cervical pathology): 全世界范围内专门用于筛查、诊治子宫颈癌与CIN的常规方法。,1 子宫颈/阴道细胞学,是三阶梯
5、技术中的初级筛查技术 宫颈液基细胞学技术（LBP）是目前最好的筛查工具. 推荐采用细胞病理学诊断的TBS（the bethesda system）报告系统,1991 BETHESDA SYSTEM,足够的标本 满意评估 满意评估但局限于(说明原因) 不满意的评估(说明原因) 一般分类 正常范围 良性细胞改变:见描述性诊断,1991 BETHESDA SYSTEM,描述性诊断 良性细胞改变 感染 毛滴虫性阴道炎 霉菌 微生物形态学符合假丝酵母类 优势微球杆菌 微生物形态学符合阴道内菌群改变 细菌 微生物形态学符合放线菌属 细胞改变与单纯疱疹病毒相关 其他,1991 BETHESDA SYSTEM
6、,反应性改变 反应性细胞改变相关因素 发炎(包括典型修复) 炎症性萎缩(萎缩性阴道炎) 放射 宫内避孕工具的应用 其他,1991 BETHESDA SYSTEM,上皮细胞异常 鳞状细胞 未确定意义的不典型鳞状细胞: qualify 低度鳞状上皮内病变(LSIL)包含HPV感染及CIN I 高度鳞状上皮内病变(HSIL)包含CIN2及CIN3 鳞状细胞癌,1991 BETHESDA SYSTEM,腺体细胞 子宫内膜细胞,细胞学上良性,绝经期妇女 未确定意义的不典型腺体细胞:qualify 子宫颈管腺癌 子宫外腺癌 腺癌:NOS(non-organ-specific),1991 BETHESDA
7、SYSTEM,其他恶性肿瘤:明确说明 激素评估(仅适用于阴道涂片) 激素水平与年龄及病史相符 激素水平与年龄及病史不相符:具体说明 不能评估激素水平:具体说明,细胞学诊断结果总体分类,未见上皮内病变细胞或恶性细胞（negative for intraepithelial lesion or malignancy，NILM） 其他（如子宫内膜细胞出现在40岁以后妇女涂片中） 上皮细胞异常：包括鳞状细胞和腺细胞异常。,鳞状细胞异常,（1）非典型鳞状细胞 (atypical squamous cells，ASC)：上皮细胞异常提示鳞状上皮内病变，但在数量或质量上不足以确定诊断。 包括意义不明的非典型
8、鳞状上皮细胞（ASC-US） 和不能排除HSIL的非典型鳞状上皮细胞（ASC-H）。,LSIL,（2）鳞状上皮内低度病变 (Low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)： 包括细胞学称为“HPV细胞病理作用的核周空穴细胞”和轻度非典型增生（CIN 1）,HSIL,（3）鳞状上皮内高度病变(high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL) 包括中、重度非典型增生（CIN 2和CIN 3）和原位癌（CIS）。,SCC,（4）鳞状细胞癌 (squamous cell carcinoma，SCC)：除呈现
9、出HSIL的特点外，细胞大小和形态显著不一致，可以有明显的核、浆畸形及明显增大的单个或多个核仁， 染色质贴边或有明显的分布不均匀，涂片背景中常有坏死、出血和癌细胞碎屑。,腺细胞异常,（1）非典型腺细胞，无其他具体指定或在注释中具体指定（atypical endocervical cells NOS or specify in comments），也可簡稱AGC。 非典型颈管腺细胞：颈管腺细胞核的不典型改变超过了反应性或修复性改变，但缺乏原位腺癌或浸润腺癌的特点。 非典型宫内膜腺细胞：非典型宫内膜腺细胞的存在可以与宫内膜息肉、慢性宫内膜炎、宫内避孕器、宫内膜增生或宫内膜癌有关。,（2）非典型颈管
10、腺细胞倾向瘤变（atypical endocervical cells favor neoplastic）：颈管腺细胞形态学改变倾向瘤变，但无论在数量上还是在质量上均不足以诊断原位腺癌或浸润腺癌。,（3）颈管原位腺癌（endocervical adenocarcinoma in situ）：是颈管腺上皮的高度病变。特点是核增大、深染、成层，核分裂活跃。 （4）腺癌 (颈管、宫内膜、子宫以外或不能明确来源) 。,其他恶性肿瘤,原发于子宫颈和宫体的不常见肿瘤 小细胞未分化癌； 类癌 ； 恶性混合中胚叶肿瘤； 肉瘤； 恶性黑色素瘤。 转移癌：常见的有宫内膜癌、膀胱癌和直肠癌，可以通过盆腔的原发肿瘤直
11、接侵及子宫颈,异常细胞学的病例管理：,ASC-US病例可选择： 高危型HPV检测：阳性行阴道镜检查 半年后细胞学检查：结果无异常半年后再次重复检查，两次结果均无异常时，开始常规筛查；任何1次检查结果出现异常都要行阴道镜检查。 阴道镜检查 对ASC-H 、LSIL、HSIL病例：阴道镜检查及活检。,非典型腺细胞病例管理： （1）所有非典型腺细胞病例都应做阴道镜、ECC、高危型HPV检测 （2）35岁或有内膜癌高危因素或有异常阴道流血史或发现不典型内膜腺细胞：还需内膜活检。,非典型腺细胞病例管理,宫颈活检、ECC无异常： HPV阴性：1年后重复高危型HPV检测和细胞学 HPV阳性：半年后重复高危型
12、HPV检测和细胞学，结果均为阴性转为常规筛查，任何一项结果有异常，均需阴道镜检查。 宫颈活检无异常，ECC提示CIN或AIS或癌变：CKC。,宫颈活检CIN ECC无异常：1年后复查高危型HPV或半年后复查细胞学，高危型HPV阴性或连续3次细胞学检查结果无异常转为常规筛查，结果异常时行阴道镜检查； ECC发现CIN或AIS：CKC。 宫颈活检CIN或：CKC或LEEP。 怀疑AIS或浸润癌：首选CKC,具体的流程图如下：,2 阴道镜检查,在阴道镜的指导下，对下生殖道的可疑癌前期病变，提供评估意见与活检组织学标本 涂5%醋酸溶液，重点检查宫颈转化区，主要观察宫颈上皮和血管的细微变化。醋白上皮、点
13、状血管和镶嵌为CIN最常见的异常阴道镜“三联征”图像 阴道镜检查分满意与不满意,妊娠期阴道镜检查,使用刷取法宫颈细胞学检查是安全的 妊娠期间不行ECC 只有考虑浸润癌或ASC-H、LSIL、HSIL时，才行阴道镜下活检术 阴道镜最好由有经验的阴道镜医生完成 任何等级CIN，都可将治疗推迟到产后 考虑浸润癌才行诊断性切除术（锥切）,3 组织病理学诊断(cervical pathology):,是确诊子宫颈癌及癌前病变的“金标准”：经过细胞学筛查异常、阴道镜指示下宫颈活检、颈管内膜刮取术（ECC）、宫颈环行电切术（LEEP术）或宫颈冷刀锥切标本所做出的组织病理学诊断。,宫颈活检(cervical
14、biopsy),宫颈活检：阴道镜下进行4个象限的多点活检，选择病变最重的部位取材，活检应包括病变和周边组织，取材要包括上皮和间质。所取的标本按照时钟顺序分别标记放置。 若临床或细胞学可疑而活检阴性时，可重复取材， 必要时采取颈管内膜刮取术（ECC）及宫颈环行电切术(LEEP)或宫颈冷刀锥切术活检。,子宫颈管搔刮术（ECC),ECC：刮取宫颈管内膜组织送病理检查，以明确颈管内有无病变；CIN、癌是否累及颈管。 细胞检查二次持续为不典型的腺细胞（AGC） 当细胞学异常或临床可疑而阴道镜检查阴性或不满意或镜下活检阴性时，应常规做ECC 对绝经前后的妇女宫颈萎缩或光滑时，ECC更有意义。 孕婦禁忌,宫
15、颈环行电切术(LEEP)或宫颈冷刀锥切术,高频电波刀电圈切除（loop electrosurgical excision procedure, LEEP）术,高频电波刀的电圈切除 （LEEP）术是1981年法国Cartier首次报道的，90年代开始广泛应用的。它通过圆形电极切除宫颈组织，方形和三角形电极切除宫颈管组织。 LEEP术的另一个提法为大环状宫颈移行带切除术(large loop excision of the transformation zone-conization, LLETZ)。,1. LEEP应用指征,(1) 宫颈细胞学或阴道镜检查显示CIN2、CIN3者。 (2) CIN
16、1或残留CIN1，但不能按期追踪的病例。 (3)怀疑宫颈早期浸润性腺鳞癌或原位癌。 (4) 阴道镜下子宫颈局部病灶轮廓不完全清楚，无法直接活检 (5) 病灶扩展至子宫颈管内，经直接活检，但组织学未能确定病变性质。或ECC阳性 (6)宫颈细胞学多次阳性，阴道镜检查阴性或不满意或镜下活检阴性，ECC阴性。 。 (7)宫颈细胞学诊断较阴道镜下活检级别高，或提示可疑浸润癌。 (8)宫颈细胞学提示腺上皮异常，无论ECC结果如何,高频电刀具有以下优点：,(1) 精细手术效果，而传统电刀不能达 (2) 对临近组织伤害小，产生碳化现象少，较少影响病理检查结果。 (3) 病人痛苦小，疤痕小，出血和感染并发症少。 (4) 没有电流通过身体及灼伤。,LEEP手术范围,对于CIN2、CIN3或原位癌，根据文献报道病变直径2.5cm应采用冷刀（手术刀）锥切。病变直径2.5cm采用LEEP锥切， 锥切的范围应超过正常组织1mm。虽然保守手术的目的是为了完成生育，但应引起注意的问题是，要在进展成浸润癌之前及时诊断出复发
