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1、霍乱,(cholera),霍乱（cholera）,一、疾病概要 1、霍乱：由霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病 2、起病急，传播快，属国际检疫 3、我国列为甲类传染病 4、病理变化：霍乱弧菌肠毒素引起 5、临床表现： 重者：剧烈吐泻大量米汤样排泄物、脱水、肌肉痉挛、代谢性酸中毒及周围循环衰竭,霍乱弧菌（vibrio cholerae） G- ， 呈逗点状或弧形， 无芽孢、荚膜， （O139血清型有荚膜） 有鞭毛，活动能力强 碱性环境中增殖快,二、病原学：,1、特点：,2、WHO关于霍乱弧菌的分类,注：只有O1群霍乱弧菌和非O1群霍乱弧菌的O139血清型才能引起霍乱,3、霍乱弧菌的三型毒素,型毒素内毒
2、素，制作菌苗引起疫苗免疫的主要成分 型毒素外毒素，即霍乱肠毒素， 形成霍乱腹泻症状的关键物质 型毒素意义不大,4、霍乱弧菌的抗原,菌体（）抗原特异性高，是霍乱弧菌分群、分型的基础 鞭毛（）抗原霍乱弧菌所共有,5、霍乱弧菌的抵抗力（1）,对干燥、热和消毒剂均敏感，耐碱不耐酸 但对低温耐受性大。 自然环境中存活时间较长 - 河水、井水中，埃尔托生物型存活13周 当粘附于藻类或甲壳类动物时，存活期延长 当外环境合适，甚至可存活1年以上,1、传染源：病人和带菌者 - 病人排菌时间：5d，最长2周 - 重型病人，排菌量大，每毫升粪便含有107109弧菌，是重要的传染源。 2、传播途径：经口感染 - 被霍
3、乱弧菌污染的水源或食物 - 日常的生活接触 - 水（作用最突出）,三、流行病学,3、人群易感性：普遍易感 - 隐性感染者多，显性感染者少； - 病后可获得一定的免疫力，但持续时 间短，可再次感染。 4、流行特征： - 热带地区：全年发病； - 我国：分布在沿江沿海； 夏秋季流行，高峰期78月。,霍乱流行史,第一六次大流行（18171923）：古典生物型 第七次大流行（1961至今）：埃尔托生物型 1992年在印度、孟加拉等地由O139血清型引起霍乱流行，并波及周围国家,19612000年全球报告霍乱病例数,年代,四、发病机制与病理解剖,发病与否取决于： 机体胃酸分泌程度 霍乱弧菌的数量和致病力
4、,（一）发病机制,霍乱弧菌突破胃酸屏障，进入小肠,在小肠的碱性环境下大量繁殖，并产生霍乱肠毒素,穿过肠黏膜的黏液层,霍乱肠毒素,霍乱肠毒素（也称霍乱原，choleragen）在发病机制中起关键作用。,Figure The bacterium produces a toxin (left) that is the cause of the cholera. The toxin molecule is composed of several parts, one of which (coloured blue) penetrates the cell membrane (yellow),霍乱肠毒素
5、引起小肠过度分泌的机制（1）,霍乱肠毒素由1个A亚单位和5个B亚单位组成 B亚单位与肠黏膜上皮细胞的受体GM1结合,(A) Cholera toxin approaching target cell surface.,(B) Binding of B subunits to oligosaccharide of GM1 ganglioside.,(C) Conformational alteration of holotoxin presenting A subunit (black) to cell surface.,A,B,霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制（2）,A亚单位移至细胞内并水解成
6、A1、A2片段 A1片段催化从NAD转移出ADPribose至G蛋白,(E) Reduction of disulfide bond of A subunit by intracellular glutathione, freeing A1 and A2.,(F) Cleavage of NAD by A1 yielding ADP-ribose and nicotinamide.,(D) Entry of A subunit.,霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制（3）,G蛋白的ADPribose 抑制其GTP酶活性 ATP不断转变为cAMP 刺激隐窝细胞分泌水、氯化物及碳酸氢盐，抑制绒毛细胞对
7、钠的重吸收。,(G) ADP-ribosylation of G protein, inhibiting action of GTPase and “locking” adenylate cyclase in “on” mode.,第二信使,（二）病理生理,霍乱病人的粪便为等渗性，其中钾和碳酸氢盐浓度为血中浓度的25倍。见下表： 剧烈吐泻可导致脱水、电解质紊乱、酸碱失衡,四、临床表现,潜伏期：13d 临床表现与感染菌型相关 古典生物型与O139型症状较重 埃尔托生物型所致者常为轻型,典型霍乱的病程,1、泻吐期 2、脱水虚脱期 3、恢复及反应期,（一）泻吐期 （1）,先泻后吐 持续数小时或12
8、d 一般无发热（O139型除外）,（一）泻吐期 （2）,腹泻的特点： 量多、次频 初稀便，后黄色水样、清水样便 米泔水样便、血水样便 粪臭不明显 多无腹痛（O139型除外） 和里急后重,（一）泻吐期 （3）,呕吐的特点： 恶心少见 喷射性呕吐 呕吐物初为胃内容物，后为水样,泻吐期： 1、突然起病，无痛性剧烈腹泻，多无里急后重。 2、大便次数每日数次至数十次，甚至不可计数。 3、大便性状初为黄水样或清水样，重者为米泔水样。 4、后出现呕吐，呈喷射状初为胃内容物，后为米泔水样。 5、一般无发热。,（二）脱水虚脱期 （1）,1、脱水 烦躁不安 口渴、声音嘶哑 眼窝凹陷 舟状腹、皮肤弹性差,（二）脱水
9、虚脱期 （2）,烦躁声嘶口渴,眼窝深陷， 两颊深凹,（二）脱水虚脱期（3）,舟状腹,“洗衣工手”,皮肤干皱、湿冷无弹性,（二）脱水虚脱期（4）,2、循环衰竭 血压下降 意识障碍 少尿或无尿,（二）脱水虚脱期 (5),3、电解质及酸碱平衡失调 （1）代谢性酸中毒：碳酸氢根离子丢失 呼吸深长，可有意识障碍。 （2）肌肉痉挛：低钠（腓肠肌和腹直肌） 痉挛部位的疼痛和肌肉强直状态。 （3）低血钾 肌张力减低，腱反射消失 鼓肠 心律失常,脱水虚脱期：脱水和周围循环衰竭。 （1）脱水表现 病人烦躁不安，表情呆滞、声音嘶哑、口渴、眼球下陷，颊深凹，手纹皱瘪等。 （2）周围循环衰竭 严重脱水时出现循环衰竭。
10、（3）电解质紊乱 大量电解质丢失，出现低钾、低钠血症。 同时可引起腹直肌和腓肠肌痉挛。 重者由于肾缺血、缺氧、缺钾，出现肾功能衰竭。,（三）恢复及反应期,少数病人有反应性低热,反应性低热,顺利恢复,脱水纠正后，症状和体征逐渐消失。,“干性霍乱”（cholera sicca）,起病急骤，尚未出现腹泻和呕吐症状，迅速出现中毒性休克，死亡率很高。,临床分型,并发症,肾功能衰竭 - 循环衰竭、肾缺血、毒素、低血钾 急性肺水肿、心衰 - 代酸、大量不含有碱的盐水补充,（一）血液检查： 1、血浆比重与RBC压积升高， 2、WBC，N，单核 3、血K+, Na+, Cl-, HCO3， 4、 BUN （二）
11、尿液检查： 有蛋白，RBC，WBC及管型 。,六、实验室检查,（三）粪便检查 大便常规：可见黏液和少许红、白细胞。 涂片染色：革兰G-弧菌，呈鱼群样排列 动力试验：悬滴镜检见弧菌穿梭活动，滴加霍乱弧菌多价血清后，运动力减弱或静止。是早期快速诊断的重要参考依据。 增菌培养,（四）血清学检查 抗凝集素抗体双份血清滴度4倍以上升高，有诊断意义 主要用于：流行病学的追溯诊断，粪便培养阴性可疑病人的诊断,符合以下三项中一项者即可诊断为霍乱： 有泻吐症状，粪便培养阳性 流行区人群，有典型症状，血清凝集抗体4倍以上增长 无泻吐症状，粪便培养阳性，且在粪检前后5d内曾有腹泻表现，并有密切接触史,七、诊断,疑似
12、诊断,符合以下其中一项： 有典型症状，但病原学检查未明确 流行期间有明显接触史，且出现泻吐 症状，不能以其他原因解释者, 治疗原则 及时补液 辅以抗菌和对症治疗 严格隔离,八、治疗,（一）补液： 1、静脉补液：治疗关键 （1）补液原则： 早期、迅速、足量，先盐后糖，先快后慢， 纠酸补碱、见尿补钾。 （2）常用液体种类： 早期生理盐水，血压回升后加滴糖液， 如541液（最合适）或3：2：1液。,八、治疗,静脉补液 的 种类,头24h用量：,（3）输入液量：可根据失水程度决定。,纠正休克期：4080mL/min 维持血压期：2030mL/min 纠正脱水期： 510mL/min 维持输液期： 35
13、mL/min,(4)静脉补液速度,2、口服补液： 对轻、中型病人及重症病人经补液情况改善、血压回升、呕吐停止者均可口服补液。 （二）抗菌药物治疗：重要辅助措施 目的：减少腹泻量，缩短泻吐期及排菌期，但不能代替补液措施。常用药物有诺氟沙星、多西环素、复方新诺明（O139不敏感） 。 （三）抑制肠道分泌的药物：氯丙嗪、黄连素。,口服补液 (ORS),原理： 肠道对葡萄糖的吸收不受损 带动水的吸收 带动电解质吸收,口服补液盐（ORS）配方： 葡萄糖20g 氯化钠3.5g 碳酸氢钠2.5g 氯化钾1.5g 溶于1000mL可饮用水内 （1份大便 1.5份液体）,纠正酸中毒 纠正低血钾 纠正休克 治疗肺
14、水肿,按甲类传染病隔离 症状消失6日后，每日粪便培养，连续3次培养阴性，可解除隔离,（五）严格隔离,（四）并发症治疗,1、控制传染源： 建立、健全腹泻病门诊 及早发现病人及带菌者，按规定进行隔离治疗。 对密切接触者严格检疫5天给予预防性服药。 2、切断传播途径： 改善环境卫生，积极杀蛆灭蝇 以饮食卫生为重点，把好“病从口入”关。 加强饮水消毒和食品管理 严格粪便管理。 3、提高人群的免疫力：流行时接种菌苗,九、预防,十、护理 （一）常见的护理诊断 1、腹泻：与细菌外毒素作用致肠细胞分泌功能增强有关。 2、体液不足：与大量腹泻、呕吐有关。 3、潜在并发症：休克、电解质紊乱、急性肾功能衰竭。,（二
15、）护理措施 1、发现疫情就地隔离， 并立即上报防疫部门， 采取措施防治疫情扩散。 2、消化道严密隔离。 3、休息 绝对卧床休息 4、饮食：有剧烈泻、吐者应禁食，呕吐停止、腹泻缓解时给温热低脂流质、易消化，不胀气食物，恢复期给予易消化的半流质饮食。少量多餐。,5、病情观察： 1）测生命体征，q.1-2h，以便及时发现休克。 2）密切观察腹泻、呕吐的量、颜色、性状、次数。 3）严格记录24小时出入量。 4）观察水电解质及酸碱平衡紊乱症状。 6、液体治疗的护理： 迅速建立静脉通道，大量、快速输入液体（3738），以尽快纠正脱水，并注意观察脱水改善情况及有无急性肺水肿表现，一旦出现立即通知并配合医生进行抢救。 7、对症护理。,
