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1、,以益气养阴、清利活血法为主治疗复发性膜性肾病（气阴亏虚兼湿热瘀滞证）的临床观察,指导老师：欧亚龙 主任中医师 2007级硕士研究生：孙永贺,问题与展望,4,2,3,临床研究,结论,1,前 言,主要内容,前言,复发性膜性肾病在临床上极为常见，是肾小球疾病最常见的病理类型之一，国内报道占成人原发性肾小球肾炎的8.8 % ,居第3 位。此病病程长，病情反复，是肾脏内科的常见难题之一。 临床表现：以大量蛋白尿，低蛋白血症，水肿为主，常伴有高血压，高脂血症等并发症。,治疗：控制蛋白尿，延缓肾功损害为治疗的主要目的。以激素联合细胞毒药物为其主要的治疗手段。 如何提高复发性膜性肾病的疗效，同时减少激素、细
2、胞毒药物的副作用，是临床研究复发性膜性肾病的主要课题之一。,临床研究,病例来源 与选择,讨 论,研究方法,研究结果,临床研究,病例来源与选择,诊断标准与中医辨证标准,病 例 来 源,病例选择与分组,病例来源,病例均来自2007年11月至2009年12月期间在成都中医药大学附属医院门诊及住院的RMN患者。,RMN的诊断标准,既往病史,临床表现,病理活检,气阴亏虚兼湿热瘀滞证的辨证标准,参照中药新药治疗慢性肾炎的临床研究 有关气阴亏虚证、湿热瘀滞证而制定,主 症,次 症,面色无华；少气乏力，易感冒；午后低热或手足心热；口干咽燥或长期咽痛，咽部暗红；舌红少苔，脉弦细。,咽喉肿痛；脘闷纳呆，口干不思饮
3、皮肤疖肿，疮疡等；小便黄腻，灼热或涩痛不利；舌苔黄腻，脉濡数或滑数面色黧黑或晦暗；肌肤甲错或肢体麻木；腰痛固定或刺痛；舌紫暗或有瘀点、瘀斑。,凡具备主症中凡具备主证、中一项， 、中一项及次证、中 一项、中任一项，四项和参 即可辨为本证。,气阴亏虚兼湿热瘀滞证的辨证标准,纳入标准,排除标准,试验分组,纳入标准,符合复发性膜性肾病的诊断标准,1,符合气阴亏虚兼湿热瘀滞证辨证标准,2,血肌酐177mol/L,年龄在18岁以上、65岁以下者,签署知情同意书,3,4,5,排除标准,3、未按规定用药、 无法判定疗效，或 资料不全等影响安 全性判定患者；以 及因各种原因不能 完成试验而脱落的 病例,1、排除
4、肾功能不全 第3、4期患者或肾 功能衰竭患者；排 除糖尿病肾病、狼 疮性肾病、乙肝相 关性肾炎及自身免 疫性疾病所导致的 继发性膜性肾病；,2、排除合并有心血 管、肝脏和造血系统 等严重的原发性疾病 及精神病的膜性肾病 的患者；,实验分组,将符合上述纳入标准的病例按随机数字表法随机分入治疗组和对照组。,临床资料比较,表1 两组患者性别构成情况比较,结果示：两组患者性别构成比较，经2检验P0.05,故无显著差异，两组间具有可比性。,两组患者平均病程比较(XS),两组患者平均病程比较，经t检验P0.05，组间无显著统计学差异，具有可比性。,两组患者平均年龄比较(XS),两组患者平均年龄比较，经t检
5、验P0.05，组间无显著统计学差异，具有可比性。,两组患者的病理类型情况比较,两组病理类型比较，经秩和检验示P0.05，组间无显著统计学差异，具有可比性。,两组患者激素和环磷酰胺用药分布，经2 检验P0.05,故无显著差异，两组间具有可比性。,两组患者激素和环磷酰胺用药分布比较,两组患者治疗前症状积分比较(XS),两组患者治疗前症状积分比较，经t检验P0.05，组间无显著统计学差异，具有可比性。,两组治疗前尿蛋白、ALB组间比较(XS),两组间尿蛋白、升高血浆白蛋白比较，经t检验对照组P0.05,故无显著差异，两组间具有可比性。,两组治疗前肝肾功，血脂，凝血功能比较(XS),两组间肝功（ALT
6、）、肾功（SCR）、血脂（TC、TG）、凝血功能（PT、APTT）比较经秩和检验P0.05,组间无统计学差异，具有可比性。,研究方法,治 疗 方 法,观 察 项 目,终 止 撤 出 临 床 试 验 标 准,统 计 学 方 法,研 究 方 法,安 全 性 评 价 标 准,疗 效 判 断 标 准,治疗方法,治疗组： 在对照组的基础 上加用益气养阴 ，清理活血中药 辨证施治。,两组全部使用激素，其中对照组9例加用环磷酰胺；治疗组11例加用环磷酰胺。两组疗程均为8周。,对照组： 激素加用环磷酰胺为主要治疗手段。,对照组： （1）采用泼尼松： 首次给药：每日1mg/kg（标准体重计），晨起顿服，口服8周
7、，必要时可延至12周。 减量阶段：每1-2周减原用量10%，当减至小剂量时（每日0.5 mg/kg或20 mg/d）可延缓每3-4周减原用量的10%。 维持阶段：当减至维持量（每日0.2 mg/kg或10 mg/d），再服1年至1年半，维持用药可两日量隔日一次顿服。 （2）环磷酰胺：对于激素治疗无效或疗效不明显者使用。用法： 0.2克加入生理盐水注射液20ml内，隔日静脉缓慢注射，累积剂量150 mg/kg为一疗程。,治疗组：在上述对照组基础上加用中药辨证施治 具体方药如下： 方药组成：黄芪30g、生地20g、知母15g、黄柏10g、茯苓15g、白术15g、薏苡仁15g、丹参30g、川芎15g
8、、红花15g、白花蛇舌草30g、白茅根30g、 芡实15g、 金樱子30g、甘草6g。 用法：上述中药水煎服，250ml/次，一日三次，每日1剂。,一般治疗： 对于治疗组和对照组根据其个体情况分别予以以下下对症处理： （1）休息：病情重卧床休息，稍轻者可床上或床边活动。 （2）饮食：低盐低蛋白优质蛋白饮食。 （3）降脂治疗：阿托伐他汀钙片20mg qd或非诺贝特200mg qd。 （4）抗凝治疗：双嘧达莫75mg tid。 对于降脂、抗凝等治疗，根据实验室指标不同情况而选用或不用。,观 察 项 目,疗效性观察： 症状和体征的观察； 实验室指标的观察：尿常规、 24小时尿蛋白定量、血脂、 凝血常
9、规等。,安全性观察： 一般体格检查； 血常规、二便常规、心电图、 肝肾功、电解质检查，血脂及凝血常规 注意患者不良反应，分析原因， 做出判断并如实记录处理过程及结果。,疗效判定标准,西医疗效评定标准 参照王海燕等“原发性肾 小球疾病分型与治疗诊断 标准专题座谈会纪要 ”。,中医证侯疗效判定标准 参照中药新药治疗慢性 肾炎的临床研究指导原则 。,西医疗效判定标准,3次以上测定尿蛋白阴性，24h尿蛋白定量02g，血白蛋白正常，临床症状消失,3次以上测定24h尿蛋白定量 1.Og，血白蛋白显著改善，临床症状基本消失；,蛋白尿减轻，3次以上测定24h尿蛋白定量 3.Og，血白蛋白、症状有改善；,临床表
10、现与实验室检查无改善。,完全缓解,基本 缓解,无效,有效,中医证侯疗效判定标准,中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少90%,症状、体征明显改善，证候积分 减少70%,症状、体征均有好转，证候积分 减少30%,症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%,临床 痊愈,显效,无效,有效,安全性评价标准,三 级,四 级,一 级,二 级,安全，无任何不良反应；,比较安全，如有不良反应，不需做任何处理可继续给药；,有安全问题，有中等程度的不良反应，做处理后可继续给药；,因不良反应终止试验。,终止和撤除临床试验的标准,终止试验的标准,疗程未结束而出现过敏反应或严重不良反应者， 即终止
11、临床试验；,治疗期间病人病情持续恶化或有可能发生危险 事件者应停止试验；,患者试验过程中因故不愿继续进行临床试验，说 明原因，可以终止临床试验，按照剔除病例处理。,病例的剔除、撤出和脱落原则,纳入后发现不符合纳入标准，或未按研究方案 进行治疗的病例，予以剔除；,方案实施过程中患者自行退出，应视为脱落；,试验过程中并发其他严重疾病或本身病情恶化 无法进行试验应终止试验；,不能遵循试验治疗，无法判定疗效者撤出；,剔除、脱落、终止试验的患者按随机号补充；,统计分析方法,采用医学统计软件SPSS16.0进行统计分析。计量资料用均数标准差表示，采用t检验；不符合正态分布者和等级计数资料采用秩和检验；计数
12、资料采用卡方检验。,研究结果,临床 总疗效,实验室指标,副作用观察,证侯 总疗效,中医证 候积分,研 究 结 果,研究结果 (1),两组综合疗效比较,总有效率治疗组65.2%，对照组53.8%，经秩和检验，治疗组明显优于对照组（P0.05）有统计学意义。,16 12 8 4,完全缓解 显著缓解 部分缓解 无效,治疗组,对照组,0 0 10 4 5 10 8 12,两组中医证侯疗效比较,总有效率治疗组78.2%，对照组57.7%，经秩和检验，治疗组明显优于对照组（P0.05）有统计学意义。,完全缓解 显著缓解 部分缓解 无效,对照组,1 0 9 3 8 12 6 11,治疗组,治疗组,16 12
13、 8 4,两组治疗前后证侯积分比较(XS),*表示两组组内比较有显著统计学差异P0.05；表示两组组间比较有显著统计学差异P0.05。 治疗后两组症状与体征较治疗前均有明显改善，经秩和检验，均具有统计学意义P0.05，且治疗组明显优于对照组P0.05。,两组治疗前后尿蛋白、ALB组间比较(XS),*表明各组治疗前后有显著统计学差异（P0.05）表明治疗后两组间比较有显著统计学差异（P0.05）。,治疗后两组尿蛋白、ALB经秩和检验均较疗前有改善，均有统计学差异（P0.05），且治疗组结果优于对照组（P0.05），有统计学意义。,两组治疗前后肝肾功，血脂，凝血功能比较(XS),*表明各组治疗前后
14、有显著统计学差异（P0.05）表明治疗后两组间比较有显著统计学差异（P0.05）。,治疗后两组上述指标经秩和检验除Scr，ALT外均较疗前有改善，均有统计学意义（P0.05），且治疗组结果优于对照组（P0.05）。,两组药物不良反应比较,从上述结果可见其副作用（其中上呼吸道感染、消化道不良反应、失眠、白细胞减少）发生率治疗组为30.4%，对照组为65.3%，治疗组明显低于对照组。,讨 论, 中医组方分析, 益气养阴、清利活血的立法探讨, 中医学对膜性肾病的认识, 现代医学对膜性肾病的认识,1,2,3,4,临床表现：以大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿为主要 表现，常伴有高血压、高脂血症、以及动静脉栓
15、塞等 并发症，也有少数患者伴发有镜下血尿。,现代医学对膜性肾病的认识,病因发病机制：膜性肾病的病因与发病机制目前尚 不明确，其研究主要可归纳为：体液免疫学说、 炎症介质学说以及遗传学说，虽然这些学说已经取 得了一定成就，但大部分学说尚不成熟。,MN的治疗措施包括：1、非免疫疗法；2、免疫抑制剂疗 法；3、生化制剂；4、其他新型制剂。其中以免疫抑制剂 为主，但是该方案其毒副作用大，远期疗效有待进一步观 察研究。,血证论中亦提“血与水本不相离”， “病血者未偿不病水，病水者未偿不病血”,文献记载,膜性肾病根据临床症状归属祖国医学“水肿” 、“腰痛”、“尿浊”、“虚劳” 范畴；,素问平人气象论曰：“目窠微肿如卧 蚕起之状曰水”“面肿曰风，足胫肿曰水”。,素问水热穴论曰：“勇而劳甚则肾汗出， 肾汗出逢于风，内不得入脏腑，外不得越于 皮肤，客于玄府，行于皮里，传本虚腹痛而反 恶寒，甚则下白溺白.水液混浊，皆属于热。,中医学对膜性肾病的认识,病因病机,气阴 两虚 （本虚）,湿热 瘀阻 （标实）,因虚致实,因实致虚,外邪侵袭,素体亏虚,药毒,病情迁延,气阴两虚,气阴两虚,湿热瘀阻,外感六淫,药物,因虚致实,湿热瘀血相互作用,湿热瘀阻,气阴两虚与膜性肾病的关系,气乃精微化生之物质基础，气虚化生无权，则精微不
