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1、婴幼儿先天性心脏病 术后恢复特点及治疗对策,阜外心血管病医院 小儿心脏中心PICU 王旭 陈霞 杨菊先 张燕博 贺彦 张雅娟,19972002年度婴幼儿先心病手术情况,567,1039,4.2%,2.1%,背景,重症患儿早期病死率下降 终止继发心肺损害 满意的外科疗效,自身器官发育不成熟 心脏畸形复杂 对CPB、手术耐受差,早期干预,潜在问题,婴幼儿先心术后 主要的恢复特点,重症复杂畸形心肌储备差,心肌缺血再灌注损伤,血流动力学改变大,低心排,循环方面,CPB 血管内皮受损 “毛细血管渗漏”,严重的全身性水肿，体重增加10% 大量腹水、胸水 血压波动大、少尿 低心排 正性肌力药需求 胶体需求
2、术后早期（CPB中）开始，持续至术后23 天（重者35天）,临床表现：,循环方面,呼吸方面,CPB,肺血管内皮损伤、间质水肿 肺不张 、低氧血症,血小板聚集、炎症介质释放 肺血管收缩 肺高压,CPB,呼吸方面,喉软骨软化，上气道狭窄 声门下水肿,气管支气管管径细，气道阻力高 呼吸道梗阻、气道高反应,呼吸功能储备差 呼吸机依赖,膈肌麻痹 呼吸机依赖,婴幼儿先心术后 主要的治疗对策,动脉血压不敏感，轻中度低血压，灌注好不需处理 乳酸2mmol/L，SvO2 60%，提示早期低心排 治疗：容量、游离钙离子、心率/律、镇静 正性肌力药物：多巴胺、副肾、米力农,循环方面,以组织灌注参数的动态变化作为判断
3、早期循环的指标,术后早期严重心功能不全或合并有毛细血管渗漏综合征，常规治疗下仍少尿或无尿，持续35小时，肺内渗出增多，中心静脉压进行性上升 术后各种原因导致的急性肾功能不全：BUN、Cr升高,婴幼儿先心术后 主要的治疗对策,早期应用腹膜透析可迅速改善术后心肾功能不全,应用指征：,腹透管送入膀胱直肠凹 2.5%或4.25%的腹透液1020ml/Kg.次 减轻水负荷短周期：11.5小时/周期，（入液1015分钟，保留1530分钟，排液3060分钟） 带出毒素及代谢产物适当延长保留时间，监测透析液中BUN、Cr与血中浓度相近,婴幼儿先心术后 主要的治疗对策,腹透方法：,19992001年 61例腹透
4、患儿循环和代谢指标变化(x s),肺部无病变或病变轻：容量模式VT恒定 肺泡病变重(ARDS)：压力模式/高频/PEEP/侧卧 氧合 气压伤 小婴儿心肺稳定，但脱机困难者，应除外膈肌麻痹，必要时膈肌折叠 拔管后早期呼吸功能不全，NCPAP 支持,呼吸方面,建立适合婴幼儿肺部病变特点的呼吸支持策略,渗出为主的缺氧性呼吸衰竭（早期ARDS、肺水肿、肺内小侧枝） NCPAP增加FRC 促进萎陷肺泡复张 肺水重新分布 严重声门下水肿、重症哮喘 NCPAP提供快速良好的湿化气流 减轻大、小气道塌陷 克服增高的气道阻力 减少呼吸功,婴幼儿先心术后 主要的治疗对策,NCPAP适应症：,选择大小适宜的鼻塞 鼻
5、塞与呼吸机管道相连 呼吸机模式置于压控档或BiPIP档： PIP 1016mmHg PEEP 24cmH2O RR接近自主呼吸 调节触发灵敏度,婴幼儿先心术后 主要的治疗对策,NCPAP使用方法：,患儿鼻孔,呼吸机管道,呼吸机管道,20002002年39例NCPAP 治疗前后呼吸循环参数变化(x s),注：与NCPAP前相比，*P0.05，*P 0.01,严重突发致命，预防为主 PH手术适应症/术前调整 术后综合治疗：早期镇静 调节PaCO2 2835mmHg或PH7.57.6 有效的血管扩张药物 配合520ppmNO吸入（97年）,婴幼儿先心术后 主要的治疗对策,配合吸入NO可有效防治术后早
6、期反应性肺高压,10 ppm 20ppm 监测：血流动力学参数（BP、HR、CVP、PAP） 呼吸参数（FiO2、PIP、Paw） 毒性反应（NO2、MetHb） 撤离前：治疗剂量 3ppm（1ppm） 拔管后PH：面罩吸入简易NO（0.31.0L/min),婴幼儿先心术后 主要的治疗对策,NO吸入及监测方法：,Dragger：NO/NO2传送及监测系统,20002002年89例肺高压NO治疗情况,全组89例， NO吸入时间：平均66.4 21.3h NO吸入浓度：1025ppm 全组对NO有效，16例发作肺高压危象，治疗后好转，32例脱机后面罩NO吸入 全组死亡9例，仅1例为吸痰诱发PH危象 12例血流动力学结果（吸入后20min24h）： mPAP 23.5% 33.3%， PVRI 23.6% 32.5%， CI、SVRI无明显变化 NO25ppm，最高1.3ppm，平均0.5 0.4ppm；MetHb 3%，平均1.5 0.5%,小结,通过对近6年4355例婴幼儿先心术后恢复规律的摸索，我们认为：婴幼儿先心术后的处理更应强调个体化。只有依据不同年龄、不同病种患儿术后的恢复特点，来制订相应的治疗对策，才能保证患儿顺利康复。,谢谢,
