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1、妊娠期高血压疾病的诊疗进展与产钳的应用,龙岗妇幼保健院 产科 许韶荣,病例,黄XX，女，45岁，因“停经33+1周，腹痛6+小时，加重3小时”于08-29 06:20急诊入院。孕3产1，2012年因“妊娠期高血压”剖宫产一活女婴。父母有高血压病史。平素月经规则，LMP2016年1月10日，EDC2016年10月17日。孕期产检4次，孕早期即发现血压升高，建册血压160/90mmHg，此后产检监测血压波动于142-160/87-111mmHg,尿蛋白阴性，未规律服用降压药。孕期查OGTT、肝肾功能无异常。今6+小时前无明显诱因出现下腹胀痛，3小时前腹痛程度明显加剧，呈持续性，无间歇，无阴道流水流
2、血，无恶心呕吐，伴头昏乏力。入院查体：T36.5，P80次/分，R20次/分，BP138/101mmHg，复测165/112mmHg,面色苍白，重度贫血貌，表情痛苦，浮肿（-），心肺听诊正常，腹隆，下腹部可见一手术疤痕，横行，长约12cm。肝脾肋下未及。宫高34cm，腹围90cm，胎位不清，未闻及胎心音，子宫张力大，压痛（+）。阴查：宫颈未消，宫口未开，胎膜未破。辅助检查： 8-29B超：晚孕单胎，横位，未见胎心搏动。胎盘后方见混合回声区，范围约15.0cm7.8cm，考虑胎盘早剥可能。入院诊断：胎盘早剥（重型）死胎孕3产1孕33+1周单死胎横位未临产慢性高血压并发子痫前期疤痕子宫横位。,重度
3、子痫前期的管理与转运 妊娠期高血压疾病的诊疗进展 产钳的应用,一、重度子痫前期的管理与转运,重度子痫前期是导致孕产妇死亡的主要原因 科学有效的管理并及时转运重症患者至有条件的医疗机构，是降低母婴死亡率，保障母婴安全的关键环节。,重度子痫前期的管理,孕前管理 早孕期管理 中、晚孕期管理 产后管理,重度子痫前期的管理,筛查和指导高危孕妇 营养指导：锌、硒 药物预防 心理辅导,重度子痫前期的转运,院间转运指征目前我国尚无规范化的统一标准 深圳市孕产妇系统保健分级管理办法规定: 重度子痫前期高危评分20C，须转诊至三级妇幼保健功能单位 转运的指征主要包括母体、胎儿两个方面 转运前维持BP140-150
4、/90-100mmHg为宜，血氧饱和度0.92-0.95，注意肺水肿情况，必要时面罩给氧。,转诊禁忌症,患者意识不清 脑血管意外 严重的心肺功能损害 重型胎盘早剥 反复子痫抽搐等引起生命体征极不平稳的情况,注意事项,转诊前应在积极治疗的同时联系上级医疗机构，在保证转运安全的情况下转诊； 如未与转诊医疗机构联系妥当，或患者生命体征不稳定，或估计短期内产程有变化等，则应就地积极抢救，不宜转诊； 转出机构应有医务人员护送，必须做好病情资料的交接； 接受转诊的医疗机构需设有抢救绿色通道，重症抢救室人员、设备和物品配备合理，齐全。,二、妊娠期高血压疾病的诊疗进展,（一）、病因与发病机理：不详,基础研究：
5、内容主要涉及炎症和氧化应激、滋养细胞和内皮细胞功能、蛋白质组学与遗传学等方面。 过度激活的炎症反应和氧化应激导致的血管内皮细胞损伤是子痫前期发病机制的主要学说之一。 滋养细胞浸润能力下降引起胎盘浅着床是子痫前期发病的关键环节。 妊娠高血压疾病患者与正常孕妇血清中存在着显著差异的蛋白质峰，并初步鉴定出与血小板功能、炎症反应、钙代谢有关的早发型重度子痫前期特异性血清标记物。其中孕中期血清中相对分子质量为11050的蛋白，是一个与单核细胞趋化因子1（MCP-1）水平密切相关的早期妊娠期高血压疾病的血清标志物。,病因与发病机理：,单核苷酸多态性（SNP）是指出现在基因组DNA分子中的特定位置的单个核苷
6、酸的置换，一般而言， SNP是指变异频率大于1%的单个核苷酸变异。因此， SNP成为第三代遗传标志，人体许多表型差异、对药物或疾病的易感性等都可能与SNP有关。妊娠高血压疾病的家族多发性提示遗传因素与该病发生有关。,（二）分类,妊娠期高血压 子痫前期轻度 子痫前期重度 子痫 慢性高血压并发子痫前期 妊娠合并慢性高血压,（三）诊断：子痫前期重度,血压和尿蛋白持续升高 发生母体脏器功能不全或胎儿并发症 下述任一不良情况可诊断为子痫前期重度 1、血压持续升高：收缩压160mmHg或舒张压110mmHg 2、蛋白尿2.0g/24h或随机蛋白尿（+） 3、持续性头痛或视觉障碍或其他脑神经症状 4、持续性
7、上腹痛等肝包膜下血肿或肝破裂症状,子痫前期重度,5、肝脏功能异常:肝酶ALT或AST升高 6、低蛋白血症 7、胸水、腹水 8、肾脏功能异常：少尿或血肌酐106umol/L 9、血液系统异常：血小板呈持续性下降并低于100*109/L 10、血管内溶血、贫血、黄疸或血LDH升高 11、心力衰竭、肺水肿,12、胎儿生长受限或羊水过少 13、孕34周以前发病,HELLP综合症诊断标准,血管内溶血 外周血涂片见破碎红细胞、球形红细胞 胆红素20.5umol或1.2ng/dl 血清结合珠蛋白25mg/dl 肝酶升高 ALT 40U/L或AST 70U/L LDH 600U/L 血小板减少：血小板计数10
8、0*109/L,四、预测与预防,综合评估与风险分层预测 预防：一般人群无效，高危人群可能有效 包括：适当锻炼 合理饮食 补钙 预防性抗凝治疗,五、治疗,治疗目的 1、预防重度子痫前期、子痫的发生 2、降低母胎围生期病率与死亡率改善母婴预后 治疗基本原则 1、休息、镇静、解痉 2、有指征的降压、补充胶体、利尿 3、密切监测母胎情况、适时终止妊娠。,一般治疗 降压治疗 降压治疗目的:预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症 降压指征 应降压：SBP160mmHg和/DBP 110mmHg 可降压: SBP140mmHg和/DBP 90mmHg,降压治疗,常用口服降压药 拉贝洛尔、硝苯地平短
9、效或缓释片 常用口静脉降压药 拉贝洛尔、尼卡地平、酚妥拉明 硫酸镁不能作为降压药使用 禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂,硫酸镁,治疗子痫的一线药物 预防重度子痫前期子痫发作的预防用药 非重度子痫前期患者也可考虑应用硫酸镁 控制子痫再次发作的效果优于地西泮、苯巴比妥和冬眠合剂等镇静药物,子痫前期的高凝状态是由于胎盘浅着床，滋养细胞的侵袭功能受阻，滋养细胞长期处于慢性缺血、缺氧状态，释放血管内皮生长因子（VEGF）、血管内皮生长因子1可溶性受体(sFlt-1)、胎盘生长因子(PIGF)抑制素、激活素等一系列细胞因子导致血管内皮细胞受损，进而激活内、外源性凝血，凝血-纤溶动态平衡
10、被打破，形成血液高凝。 如孕妇且合并慢性高血压、高脂血症这些也可发生血液高凝。,抗凝治疗,促进内皮细胞释放纤溶酶原激活物，激活纤溶酶原转化为纤溶酶，增强纤维蛋白溶解，纠正高凝状态，促进血栓溶解，改善全身器官血液循环、胎盘功能； 低分子肝素能补充内源性肝素的不足：子痫前期滋养细胞的肝素酶表达增强。肝素酶（heparinase）是一类作用于肝素的多糖裂解酶。肝素酶破坏内皮细胞的完整性，造成水及蛋白质外漏，而低分子肝素补充内源性肝素不足，机体肝素酶下降，从而减轻水肿及蛋白质外漏； 带有大量阴电荷，保护肾小球基底膜阴电荷的屏障，减少膜的通透性，降低白蛋白漏出； 小剂量LMWH 可结合并激活血管紧张素和
11、血管活性物质，抑制血管收缩，改善多脏器血流灌注，减少渗出，对抗醛固酮作用，增加肾小球滤过率，增加尿量，减轻水肿。,低分子肝素抗凝机理,近年来低分子肝素在产科的应用越来越广泛。 主要应用于血栓性疾病和易栓症如：复发流产、子痫前期、系统性红斑狼疮和抗磷脂综合征等。 参考文献： 12013. Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol. 122(5)
12、: 1122-31. 2de Vries JI, van Pampus MG, Hague WM, Bezemer PD, Joosten JH. 2012. Low-molecular-weight heparin added to aspirin in the prevention of recurrent early-onset pre-eclampsia in women with inheritable thrombophilia: the FRUIT-RCT. J Thromb Haemost. 10(1): 64-72. 3Torricelli M, Reis FM, Flori
13、o P, et al. 2006. Low-molecular-weight heparin improves the performance of uterine artery Doppler velocimetry to predict preeclampsia and small-for-gestational age infant in women with gestational hypertension. Ultrasound Med Biol. 32(9): 1431-5. 4Rodger MA, Carrier M, Le GG, et al. 2014. Meta-analy
14、sis of low-molecular-weight heparin to prevent recurrent placenta-mediated pregnancy complications. Blood. 123(6): 822-8. 5. 覃慧君1, 黄守国1*, 高凌雪2. 2014. 低分子肝素预防子痫前期及其并发症的Meta分析. 现代妇产科进展. (08): 598-601.,低分子肝素产科应用,主要是通过抑制环氧化酶活性，干扰花生四烯酸转化为血栓素A2（TXA2），减少了血小板中TXA2的生成，抑制了血小板聚集和血栓的形成。 2010 NICE ( 英国国家卫生与临床研究所
15、) 、2013年ACOG（美国妇产科协会）、2014年USPSTF（美国预防服务小组）以及最近JAMA（美国医学会杂志）发表指南。 明确指出:阿司匹林能预防子痫前期，建议所有具有发生子痫前期一项高危因素的孕妇都应该从12孕周开始每日口服小剂量阿司匹林。 高危因素的包括: ( 1) 既往有妊娠高血压疾病；( 2) 慢性肾病；( 3) 自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮和抗磷脂综合征；( 4) 1 型或2 型糖尿病；( 5) 慢性高血压。 参考文献： 1Henderson JT, Whitlock EP, OConnor E, Senger CA, Thompson JH, Rowland MG. 2
16、014. Low-dose aspirin for prevention of morbidity and mortality from preeclampsia: a systematic evidence review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 160(10): 695-703. 22014. Low-dose aspirin for prevention of preeclampsia. Med Lett Drugs Ther. 56(1445): 49. 3.乔娟, 张园, 钟梅. 2013. 低分子肝素在子痫前期和复发性流产中的应用进展. 实用医学杂志. (12): 1894-1896. 42013. Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists T
