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1、妊娠合并心脏病,定陶区人民医院,孕产妇四大死因 产后出血 妊娠合并心脏病 产褥感染 妊娠高血压综合征 妊娠合并心脏病在我国孕产妇死因顺位中高居第二位，是非直接产科死因第一位。,妊娠期血液动力学的生理性改变,心排出量： 妊娠后即开始增加 孕1012周时增加才有意义 孕2832周达最高峰，以后持续高水平 至孕末期共增加40% 仰卧位变侧卧位增加：孕2024周8% 孕 2832周14% 孕足月时29%,妊娠期血液动力学的生理性改变,血容量： 孕10周开始增加 孕2030周达高峰 共增加约3050% 妊娠期生理性贫血：血浆增加4060% 红细胞增加1015%,妊娠期血液动力学的生理性改变,分娩期第一产
2、程每次宫缩约有500ml血液被进入周围循环，心排出量增加20% 第二产程子宫收缩，腹压增加使内脏血液涌向心脏，产妇屏气使周围循环阻力及肺循环压力增加 胎盘娩出后，胎盘血循环中断，大量血液从子宫突然进入血循环中 分娩后48小时，大量组织间液回到体循环，最易发生心衰,妊娠期血液动力学的生理性改变,综上所述， 妊娠32-34周 分娩期 产褥期最初3天内 是心脏病患者最危险的时期，极易发生心衰,妊娠期血液动力学的生理性改变,血压： 由于心排量增加，周围血管阻力减少，胎盘循环的参与 血压保持不变或孕早、中期轻度下降 舒张压下降更明显脉压差增宽,妊娠期血液动力学的生理性改变,心脏改变： 子宫增大横膈上升、
3、心脏向左上移位 心率增加平均1015次/分 心搏出量增加，心脏负荷增加 心肌轻度肥大 导联有较大的Q波和T波倒置 心尖部可闻级收缩期杂音,妊娠合并心脏病的种类,先天性心脏病 风湿性心脏病 妊娠期高血压疾病性心脏病 围生期心肌病 心肌炎,先天性心脏病,无发绀型： 无分流类：单纯肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄 左至右分流：房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、主肺动脉隔缺损及主动脉窦动脉瘤破裂 发绀型（右至左分流）：法洛三联症和法洛四联症、完全性大动脉转位、肺动、静脉瘘,妊娠与先天性心脏病的关系,血流动力学的改变 妊娠 加重心脏负担 病变较重、心功能3级以上、有肺动脉高压
4、或发绀、或感染性心内膜炎者不宜妊娠 先心病修补术后应结合孕妇年龄、修补时年龄、病变程度及心功能考虑是否可妊娠,先天性心脏病对妊娠的影响,年龄越大 预后越差 心脏代偿能力逐年减退 先心病类型：发绀型、有肺动脉高压、法洛四联症等危险性大，死亡率高 心功能3级以上者，预后差，并发症多 合并并发症：如重度子痫前期，预后差,妊娠合并风湿性心脏病,体征： 二尖瓣狭窄：心尖部隆隆样舒张期杂音 二尖瓣关闭不全：心尖部吹风样收缩期杂音 合并主动脉狭窄：胸左2、3肋间收缩期振颤 合并主动脉关闭不全：胸左3肋间舒张期哈气样杂音 合并三尖瓣关闭不全：胸左4肋或/和剑突下吹风样收缩期杂音,妊娠期高血压疾病性心脏病,妊娠
5、期高血压疾病孕妇，以往无心脏病病史及体征，突然发生以左心衰竭为主的全心衰竭。这种心脏病在发生心力衰竭之前，常有干咳，夜间明显，易误认为上呼吸道感染或支气管炎而延误诊疗时机。诊断及时，治疗得当，常能度过妊娠及分娩期，产后病因消除，病情会逐渐缓解，多不遗留器质性心脏病变。,围产期心肌病,诊断标准： 妊娠最后3个月或产后5个月内，无任何原因突发或逐渐发生心悸、呼吸困难、端坐呼吸或左心衰竭 X线检查心脏普遍增大，超声心动图示左室扩大或全心扩大，室壁运动减弱等扩张型心脏病改变。心电图有ST-T异常、左室肥大等表现 孕前无器质性心脏病史。多见于高龄、多胎而长期营养不良的孕、产妇，若再次妊娠本病常有复发倾向
6、,心肌炎,为心肌本身局灶性或弥漫性炎性病变。可发生于妊娠任何阶段，病因主要是病毒感染（柯萨奇B、A，ECHO，流感病毒和疱疹病毒等），其他还可由细菌、真菌、原虫、药物、毒物反应或中毒所致。临床表现缺乏特异性，可为隐匿性发病。常有发热、咽痛、咳嗽、恶心、呕吐、乏力，之后出现心悸、胸痛、呼吸困难和心前区不适。,心肌炎,检查可见与发热不平行的心动过速、心脏扩大和和心电ST段及T波异常改变和各种心律失常，特别是房室传导阻滞和室性期前收缩等。辅助检查见白细胞增高，红细胞沉降率升高，C-反应蛋白增加，心肌酶谱升高，发病3周后血清抗体都增高4倍等，均有助于心肌炎的诊断。,妊娠期心脏病的诊断 要点,以前有心脏
7、病史或心衰史 妊娠期心脏的生理性改变 诊断要点： 1.妊娠前有心悸、气短、心力衰竭史，或有风湿热病史，体检、X线、心电图检查曾被诊断有器质性心脏病。 2.有劳力性呼吸困难，经常性夜间端坐呼吸、咯血，经常性胸闷胸痛等临床症状。脉搏在110次/分以上，,易诊断！,易误诊！,妊娠合并心脏病的诊断,呼吸在24次/分以上及肺底部可听到少量持续性湿啰音等；较严重时表现为：咳嗽、咯血及粉红色泡沫样痰（其内可找到心衰细胞）、唇面发绀、颈静脉怒张、下肢明显浮肿、静卧休息时呼吸脉搏仍快、肺底部有持续性湿啰音及肝脾肿大、压痛等。最严重时表现为：端坐呼吸、口周颜面发绀更重、心动过速或心房纤颤等。 3.有发绀、杵状指、
8、持续性颈静脉怒张。心,妊娠合并心脏病的诊断,脏听诊有舒张期2级以上或粗糙的全收缩期3级以上杂音。有心包摩擦音、舒张期奔马律和交替脉等。 4.心电图有严重心律失常，如心房颤动、心房扑动、三度房室传导阻滞、ST段及T波异常改变等。 5.X线检查显示心脏显著扩大，尤其个别心腔扩大。B型超声心动图示心肌肥厚、瓣膜运动异常、心内结构畸形。,心脏病的心功能分级,级：一般体力活动不受限制 级：一般体力活动略受限制，休息时 舒适如常，日常活动时心慌、气短 级：一般体力活动明显受限制，稍作 活动即感心慌、气短，或有心衰史 级：任何轻微活动即感不适 1964年纽约心脏病学会（NYHA）,心脏病的心功能分级,199
9、4年修订增加客观评价指标： 心电图、负荷试验、X线、超声心动等 A 无心血管疾病的客观依据 B 有轻度心血管疾病的客观依据 C 有中等程度心血管疾病的客观依据 D 有严重心血管疾病的客观依据 轻、中、重难以确切表明，由临床医生主观判断,妊娠合并心脏病的常见并发症,1.心力衰竭 妊娠期血流动力学变化加重心脏负担，如果心脏病患者原来心功能良好，多数可度过妊娠期。若原有心功能受损，妊娠期可加重心功能不全，出现心房颤动、心动过速、急性肺水肿、心力衰竭。心力衰竭最容易发生在妊娠3234周、分娩期及产褥早期。若出现下述症状与体征，应考虑为早期心力衰竭：轻微活动后即出现胸闷、,妊娠合并心脏病的常见并发症,心
10、悸、气短；休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次；夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气；肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。 2.亚急性感染性心内膜炎 妊娠期、分娩期及产褥期易发生菌血症，如泌尿生殖道感染，已有缺损或病变的心脏易发生感染性心内膜炎。若不及时控制，可诱发心力衰竭。,妊娠合并心脏病的常见并发症,3.缺氧和发绀 妊娠时外周血管阻力降低，使发绀型先天性心脏病的发绀加重；非发绀型左至右分流的先天性心脏病，可因肺动脉高压及分娩失血，发生暂时性右至左分流引起缺氧和发绀。,妊娠合并心脏病的常见并发症,4.静脉栓塞和肺栓塞 妊娠时血液呈高凝状态，若合并心脏病伴静脉压增高
11、及静脉淤滞者，可发生深部静脉血栓，虽不常见，一旦栓子脱落可诱发肺栓塞，是孕产妇的重要死亡原因之一。,心脏病妊娠前后的处理,确定能否妊娠？ 妊娠的母、婴结局取决于心脏功能状态 级者从无心衰及其他并发症：及早妊娠 有下列情况时应避孕，已怀孕者应早期终止,心脏病妊娠前后的处理,有下列情况时应避孕，已怀孕者应早期终止 ，经治疗不见好转 曾经经治疗后好转而又复发者 有心衰史 近期有感染性心内膜炎或活动性风湿热 合并其他内科疾病如慢性肾炎、高血压、糖尿病 风心病伴肺动脉高压，慢性房颤、 度房室传导阻滞 先心病有明显发绀或肺动脉高压 先天性主动脉狭窄，分娩时易发生主动脉夹层动脉瘤或脑瘤破裂的危险,妊娠期处理
12、,减轻工作负荷 及时处理合并症及产科并发症 维持心脏功能,关键：,妊娠12周后每2周检查1次 妊娠20周后每周检查1次 产、内科共管,严密检查,休息：保证9小时睡眠 避免劳累和情绪激动 饮食：限制钠盐、少量多餐 高蛋白、低脂肪、富含维生素 合理营养，限制过度营养 孕晚期每周体重增长0.5kg,整个孕期增加12kg 预防感染：避免公共场所，一旦感染积极抗生素治疗,注意以下情况！,出现任何合并症时 出现早期心衰症状 出现心力衰竭者 孕期经过顺利36-38周入院,何时住院？,心功能？,第一产程： 卧床休息、间断吸氧、进低盐饮食 严密监测呼吸、心率2小时1次 镇静剂 积极处理产程 分娩镇痛以减轻心脏负
13、担 连硬外麻醉止痛效果好，血液动力学改变少，可预防产程中心排量增加 正式临产后即应用抗生素,能阴道分娩吗？,第二产程： 每10分钟测呼吸、心率 半卧位，以减少回心血量 助产，缩短二程，避免用力屏气 胎儿娩出后腹部置砂袋 第三产程： 禁用麦角新碱，可用缩宫素静脉滴入：降低周围阻力且不增加动、静脉压 胎儿娩出后立即应用吗啡或派替丁镇静,心功能有产科指征或估计产程不顺利 心功能级以上，或有心衰史 伴有严重疾病 肺淤血或肺动脉高压 伴有发绀 心脏病矫正手术不满意者,明智的选择剖宫产,首选硬膜外麻醉：扩张血管，减少回心血量，缓解肺动脉高压和肺淤血，有利于胎盘灌注 心内科医生监护 术时取15度半卧位或侧卧
14、位 预防产后出血，必要时静脉滴注缩宫素 限制静脉输液量及速度 术前开始预防性应用抗生素 不宜再次妊娠者应同时行绝育术,注意！,产褥期处理,产后24小时内严密观察呼吸、脉搏心电监护 心功能级以上不宜哺乳 根据心功能情况推迟下地活动时间 长期卧床者应考虑抗凝治疗以防血栓形成 1周内大剂量应用抗生素 分娩后至少观察2周，病情稳定后出院,妊娠合并心力衰竭的诊断,早期心衰表现： 休息时呼吸困难，R20次/分 休息时HR100110次/分 夜间不能平卧，需坐起 背部肺底可闻湿罗音 体重增长快，下肢浮肿重 坐位时颈静脉怒张,妊娠合并心力衰竭的诊断,左心衰竭： 呼吸困难：端坐呼吸、尤夜间阵发性呼吸困难 急性肺
15、水肿：咳嗽、咯粉红色泡沫痰、咯血 脑缺氧严重，出现嗜睡、烦躁、精神错乱 体征：（1）心率快（2）左室扩张时，心尖部收缩期杂音，舒张期奔马律（3）双肺底湿罗音（4）紫绀（5）交替脉,妊娠合并心力衰竭的诊断,右心衰竭： 体循环静脉压升高表现：颈静脉怒张、肝肿大、压痛、双下肢水肿、胸水、晚期腹水、紫绀 体征：心率上升，胸骨右缘3-4肋间舒张期奔马律，右心显著扩大者在心尖部可闻收缩期杂音，吸气时加强,妊娠合并心力衰竭的治疗,镇静、吸氧、强心、利尿、扩血管 控制每日总液量及输液速度,原则：,早期心衰,间歇服用地高辛、利尿剂 限制活动：可降低耗氧量5倍 心率减慢-舒张期延长-静脉回流-冠脉供血-心肌收缩力
16、增强 肾脏血流量-钠水排出-减轻心脏负担 限制钠盐摄入：水潴留继发于钠潴留，每克钠可潴留水200ml,吸氧,鼻导管 面罩 加压给氧 抗泡沫氧吸入 FiO2=21+4氧流量 氧合指数(PaO2/FiO2) 300不缺氧,吸氧浓度？,能否改善缺氧？,使PaO2/FiO2300mmHg,225299mmHg 轻度缺氧 40%O2常压吸氧 175224mmHg 中度缺氧 60%O2面罩吸氧 100174mmHg 重度缺氧 80%O2加压给氧 或呼吸机给氧 100mmHg 极重度缺氧 同上,镇静,吗啡：5mg静脉小壶，必要时5mg重复 缓解烦躁不安、减慢呼吸-改善肺换气功能-减轻氧耗； 扩张静脉-减少回流-左房压
