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1、多层CT冠状动脉成像临床应用,朱建国 杨亚芳 刘斐 等 南京医科大学第二附属医院,冠状动脉疾病的影像检查方法,冠脉血管造影 (CAG) 血管内超声 (IVUS) 光学相干成像 (OCT),磁共振成像 (MRI) 电子束CT (EBCT) 多排螺旋CT (MDCT),冠状动脉CT血管成像,4层CT,16层CT,64层CT,双源CT,0.25s,188ms,165ms,83ms,心脏同步方法,前瞻性心电门控 回顾性心电门控,前瞻性门控,Z-Position,Time,EKG,Detector-Row #1,Detector-Row #2,Detector-Row #3,Detector-Row #
2、4,f1,f1,Delay,Table Translation,钙化积分,Z-Position,Time,EKG,Detector-Row #1,Detector-Row #2,Detector-Row #3,Detector-Row #4,f1,f1,Delay,Table Translation,前瞻性门控,优点 重建简单 辐射剂量低 缺点 只有单个心动时相 时间分辨率低 易感于心律失常,回顾性门控,Z-Position,Time,EKG,Detector-Row #1,Detector-Row #2,Detector-Row #3,Detector-Row #4,3D 电影,Z-Posi
3、tion,Time,EKG,Detector-Row #1,Detector-Row #2,Detector-Row #3,Detector-Row #4,回顾性门控,优点 可以做电影 多扇区重建 对心律失常的易感性降低 缺点 辐射剂量高 重建复杂,心脏冠状动脉成像的临床应用,冠状动脉斑块和狭窄的CT评价 冠状动脉支架置入术后的CT评价 冠状动脉搭桥血管的CT评价 冠状动脉畸形和变异的CT评价,多层CT冠状动脉成像临床应用,Age 60,Age 50-59,Age 40-49,Age 30-39,未来30年中国冠心病发病率预测,研究背景,冠状动脉狭窄和斑块的影像学评价 -了解狭窄的位置及程度，
4、明确诊断，指导治疗 - 评价斑块的位置、范围、组织结构和成分-有助于 斑块稳定性的评价-临床治疗方案的制定 - 跟踪斑块的进展和消退情况-有助于判断疗效或指 导下一步治疗,MDCT,狭窄评价,斑块分析,左前降支狭窄和软斑块,冠状动脉粥样硬化性心脏病,左冠状动脉前降支重度狭窄,LAD 钙化斑块,LM点状钙化,calcification,lipid,fiber,lumen,LM 非钙化斑块（含较多纤维成分）,LM 非钙化斑块（含较多纤维成分）,女，62岁，右冠状动脉多发重度狭窄，与DSA对照,冠状动脉斑块和狭窄的CT评价 冠状动脉支架置入术后的CT评价 冠状动脉搭桥血管的CT评价 冠状动脉畸形和变
5、异的CT评价,多层CT冠状动脉成像临床应用,冠状动脉支架植入术后,冠状动脉支架术后再狭窄率20左右 对清楚显示支架形态、细节和再狭窄,较为准确地估计支架内及支架两端的狭窄程度, 评价支架通畅性 有利于支架内再狭窄的评价 最近关于支架内再狭窄的CT研究 敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为91%, 93%, 77%, 98% 敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为95.0%, 93.0%, 63.3%, 99.3%,Ehara M，et al. J Am Coll Cardiol, 2007; 49:951-959,Cademartiri F, et al. J Am Coll C
6、ardiol, 2007; 49:2204-10,冠状动脉支架植入术后,冠状动脉支架植入术后,左前降支支架置入术后,冠状动脉斑块和狭窄的CT评价 冠状动脉支架置入术后的CT评价 冠状动脉搭桥血管的CT评价 冠状动脉畸形和变异的CT评价,多层CT冠状动脉成像临床应用,冠状动脉旁路搭桥术,目前外科手段治疗冠心病的主要方法 血管材料一般来源于内乳动脉和大隐静脉，分别为动脉桥和静脉桥 多层CT是其术后随访的重要方法 荟萃分析 闭塞：敏感性97.6，特异性98.5 狭窄：敏感性88.7% ，特异性97.4%,Jones CM, et al. Ann Thorac Surg 2007;83:341-348
7、,冠状动脉旁路搭桥术后,冠状动脉旁路搭桥术后,冠状动脉旁路搭桥术后,动脉桥血管的评价,冠状动脉旁路搭桥术后,右冠脉,与左冠脉相连之桥血管,与右冠脉相连之桥血管,冠状动脉旁路搭桥术后,冠状动脉斑块和狭窄的CT评价 冠状动脉支架置入术后的CT评价 冠状动脉搭桥血管的CT评价 冠状动脉畸形和变异的CT评价,多层CT冠状动脉成像临床应用的定位,正常冠状动脉解剖,右冠状动脉（RCA） 圆锥支、窦房结支、右室支、锐缘支、后降支、左室后侧支和房室结支 左冠状动脉主干（LM） 左前降支（LAD） 对角支和前室间隔支 回旋支（LCX） 钝缘支和左房旋支,正常冠状动脉解剖,正常冠状动脉解剖,LAD,D,OM,LM
8、,LCX,SNA,RCA,D,LAD,OM,LM,正常冠状动脉解剖,RCA,PDA,PLVA,正常冠状动脉解剖,正常冠状动脉解剖,冠状动脉穿过心尖并分出后降支被认为是优势冠状动脉 右优势型 85%，RCA穿过后室间沟并发出后降支 左优势型 7%-8%，LCX穿过室间沟并发出分支至右室后表面 均衡型 7%-8%，RCA和LCX远段均发出分支供应室间隔下部,正常冠状动脉解剖,右冠状动脉优势型：85%,PDA,正常冠状动脉解剖,左冠状动脉优势型：78%,PDA,正常冠状动脉解剖,均衡型：78%,PDA,PDA,冠状动脉先天性异常的分类,按照冠状动脉的起源、走行与终止位置将冠状动脉的解剖异常分为三大类
9、型 冠状动脉起源异常 高位起源、多个开口、单一冠状动脉、冠状动脉异位起于肺动脉、冠状动脉或其分支起自对侧或非冠状窦 冠状动脉走行异常 心肌桥和重复冠状动脉 冠状动脉终止异常 冠状动脉瘘、冠状动脉弓以及终止于心外,冠状动脉先天性异常的分类,恶性异常 冠状动脉瘘、左冠状动脉来自肺动脉、左冠状动脉起自右冠状动脉或右冠状窦、右冠状动脉起自左冠状动脉或左冠状窦 良性异常 左冠状动脉回旋支起自右冠状窦、单支冠状动脉、所有三支冠状动脉均起自左或右窦以及冠状动脉高位起源,冠状动脉起源异常,高位起源 RCA或LCA起源于冠状窦与窦嵴联合区之上的升主动脉 发生率约6 通常不会产生临床症状，但可引起冠状动脉造影时插
10、管困难，尤其是RCA位于左冠状窦之上时,冠状动脉起源异常,右冠状动脉高位开口,冠状动脉起源异常,右冠状动脉高位开口,冠状动脉起源异常,多个开口 RCA和圆锥支独立开口于右冠状窦或LAD和LCX独立起源常见，是一种良性的起源异常 LAD和LCX独立起源发生率约0.41 冠状动脉造影时应注意，在插管时需要分别进行插管，增加了操作难度,冠状动脉起源异常,RCA和圆锥支独立开口于右冠状窦,RCA,圆锥支,RCA,圆锥支,升主动脉,右窦,冠状动脉起源异常,左冠状动脉多个开口，分出LAD和LCX,LAD,LCX,LAD,LCX,冠状动脉起源异常,单一冠状动脉 非常少见，只有一支冠脉主干，开口于主动脉右窦或
11、左窦，并分支为右冠脉和左冠脉主干或右冠脉、前降支和回旋支 发生率仅为0.0024%0.044% 可无症状，若主要的冠状动脉分支走行于肺动脉和主动脉之间者发生猝死的机会增加 若未建立侧枝循环，其近段狭窄将导致致命结果,男，42岁。健康体检。 单一冠状动脉,冠状动脉起源异常,冠状动脉起源异常,冠状动脉异位起源于肺动脉 是一种最严重的冠状动脉先天性异常 发生率估计为1/300,000 大多数患者在婴儿期和幼儿时期就出现症状，90未治疗的婴儿死于1岁前，仅少数可活到成年 最常见的是LCA起自肺动脉，而RCA正常起自主动脉（称为Bland-White-Garland综合征）,冠状动脉起源异常,左冠状动脉
12、起源于肺动脉（术前）,冠状动脉起源异常,左冠状动脉起源于肺动脉（术后）,冠状动脉起源异常,冠状动脉或其分支起自对侧或无冠状窦 RCA来自左冠状窦或左冠状动脉（发生率0.05-0.1%） 左冠状动脉和回旋支（0.67）来自右冠状窦或RCA RCA或LCA来自无冠状窦,冠状动脉起源异常,按照其走行过程分为4个类型 动脉间型（肺动脉和主动脉之间） 间隔型（间隔内或肺动脉下） 肺动脉前型（走行于肺动脉前） 主动脉后型（走行于主动脉后,冠状动脉起源异常,动脉间型,主动脉后型,右冠状动脉起源于LCA或左窦的类型,冠状动脉起源异常,动脉间型,主动脉后型,间隔型,肺动脉前型,左冠状动脉起源于 RCA或右窦的类
13、型,冠状动脉起源异常,RCA来自左冠状窦或左冠状动脉者发生心肌缺血的风险估计高达30；而左冠状动脉起源于右冠状窦者，其风险高达59，运动后则高达81 心肌缺血的原因 该异常血管腔开口扁小、近段血管完全走行于主动脉壁内、血管起始部与主动脉呈锐角，以及异常起源后走行于主动脉和肺动脉圆锥之间的行程 运动时，心输出量增加引起急性弯曲的血管起源处的阀门样闭合以及扩张的肺动脉和主动脉挤压位于动脉之间的血管节段均可导致心室舒张期间该血管的间断性狭窄或闭塞,右冠状动脉起自左窦（动脉间型）,LAD,RCA,RCA,RCA,LM,RCA,右冠状动脉起自左窦（动脉间型）,RCA,LM,舒张期,舒张期,收缩期,收缩期
14、,RCA,RCA,RCA,RCA,右冠状动脉起自左窦（动脉间型）,左冠起源于右窦（动脉间型）,RCA,LM,PA,前降支起源于右冠（动脉间型）,RCA,PA,RCA,LAD,LAD,LAD,LAD,前降支起于右冠（肺动脉前型）,RCA,LM,LM,PA,RCA,冠状动脉起源异常,RCA,LAD,LM,左冠状动脉起源于后窦,冠状动脉走行异常心肌桥,发生率 尸检：15%-85% CAG：0.5%-16.0% 薄的MB很少引起典型的“挤牛奶效应” 心脏移植及肥厚性阻塞性心肌病患者：30% CT：3.5%-30.5% 设备、诊断标准,冠状动脉走行异常心肌桥,位置 最常见于LAD中段 偶见LCX、后降支
15、、RCA及其他冠状动脉 心肌桥可单个、也可多个出现 多个出现者可位于同一血管或不同冠状动脉或其分支,冠状动脉走行异常心肌桥,类型 表浅型 常见，常位于室间沟内，常在心尖之前以垂直或锐利的角度穿过肌束 纵深型 少见，常偏向右心室，位于室间隔深部，以横向、斜行或螺旋形穿过右心室尖部的纵行肌束，并插入室间隔,冠状动脉走行异常心肌桥,表浅型,纵深型,Konen E, et al. JACC,2007,49:587,冠状动脉走行异常心肌桥,临床症状 表浅型较少引起症状 纵深型因为可限制舒张期血流而可引起心肌缺血的临床症状，严重者可导致猝死 表浅型壁冠状动脉表面可覆有薄层结缔组织、神经和脂肪，从而将冠状动脉固定于心肌表面，对冠状动脉的影响可能与纵深型一致，因此也应给予重视,冠状动脉走行异常心肌桥,直接表现 心肌内冠状动脉 间接表现 “跳跃”现象：该征象并非特异，有时候冠状动脉走形迂曲且与心肌关系密切时可造成假象，必须仔细评价薄层横断面影像及重组影像 “挤牛奶效应”（milking effect），是CAG上诊断MB的主要依据,冠状动脉走行异常心肌桥,直接征象：心肌内冠状动脉,冠状动脉走行异常心肌桥,间接征象：跳跃征,冠状动脉走行异常心肌桥,diastole,挤牛奶效应,心肌桥的系列研究,冠状动脉走行异常,重复冠状动脉 发生率为0.13-1 由走行并终止于前室间沟而未达心尖
