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1、如何选择一个理想的病人作为范例,2009.07 上海,2,PiCCO技术Q&A,PiCCO实现了哪两个技术的结合？ 经肺热稀释方法 和 脉搏轮廓分析方法 PiCCO技术中的校准指的是什么？为什么要校准？ 通过经肺热稀释方法得到单次CO对脉搏轮廓校准。通过校准连续心排量更加准确，即使病人血流动力学发生巨大改变，也能及时修正。 PiCCO导管的放置位置在哪里？ 最佳位置：股动脉 PiCCO技术能不能用在儿科病人身上，儿童病人体重不得少于几公斤？ 可以用在儿科病人身上，体重大过5kg(技术熟练以后，根据临床经验),3,PiCCO技术用到的脉搏轮廓分析法和Flotrac有什么不同？ PiCCO是经肺热
2、稀释和脉搏轮廓分析的结合，有外部来源的CO做校准，PCCO更加准确。 PiCCO技术的绝对禁忌症有哪些？ 没有绝对禁忌症，但是左向右分流的时候，所有参数无法显示。 在使用过程中，为了避免导管的阻塞，需要提醒临床医护人员什么？ 用加压输液袋维持300mmHg汞柱的压力，连续肝素生理盐水渗透冲洗导管。 请在2分钟内，连接导管和电缆线，到达开机待机状态。,PiCCO技术Q&A,4,如何找到一个合适的病人首次试用？ 关键行为,5,这是一个理想的病人吗？,6,常规注意事项防止穿刺问题,- 避免特别肥胖病人 避免严重动脉硬化病人 避免凝血障碍病人 避免在穿刺点做过血管修复的病人,7,避免非常稳定以及过度重
3、危的病人: + 即使不使用PiCCO，中心静脉导管和动脉通路也是要放置 + 中等剂量的儿茶酚胺类药物以及需要容量管理 病人没有进行高剂量儿茶酚胺类药物治疗 - 不要选择无药可救的病人作为临床试用的第一例,常规注意事项病人状态,8,理想的: 对治疗方案有置疑的病人：加容量还是加药? 避免: 严重心率不齐(ECG) 注明：使用 SVV的必要条件: 完全机械通气,常规注意事项病人状态,9,正在使用IABP(主动脉内球囊反搏泵) 体重低于5公斤的儿童 已知的心内分流 已知的严重瓣膜问题 正在进行肾脏替代治疗（一般来说对PiCCO使用没有影响） 严重的肺部问题 (栓塞, 肺切除): 导致肺水测量的偏差
4、不熟悉Seldinger穿刺技术的医生 有时间压力,不建议初次试用的状态,10,找一个比较开阔的环境 试着让护士也参与进来 只使用新的导丝 (FDA 认证) 至少每隔8小时重新校准,其他,11,找到最适合作为初次试用的病症关键,Sepsis Shock 感染性休克 Cardiogenic shock 心源性休克 ALI/ARDS 急性肺损伤/急性呼吸窘迫症,12,PiCCO技术感染性休克,现状： 27%的ICU每24小时内，都会有感染性休克病人 在美国, 每小时有25人死于感染性休克，全球每年1800万人发生严重感染 感染性休克有47%的院内死亡率（美国）,13,治疗感染性休克最首要的就是稳定
5、病人的血流动力学状态，保证病人的生存“ nach Hollenberg M, CritCare 2004 1),PiCCO技术感染性休克,14,低血容量 GEDV(舒张末全心血容量)，SVV/PPV 氧供下降 CO 组织缺氧 ScvO2 （CeVOX） 血管渗透性上升 EVLW(血管外肺水),PVPI(血管通透指数) 肺水肿 EVLW(血管外肺水),PVPI(血管通透指数) 氧萃取受损 ScvO2(CeVOX),PiCCO技术感染性休克,感染性休克(Septic shock)会发生什么状况? PiCCO参数如何来侦测这些问题?,15,心排量是否足够？,氧供依赖于足够的心排量 没有经过校准的脉搏
6、轮廓系统，还不足以准确的反映连续心排量,PiCCO技术感染性休克,16,是否需要容量管理？如果需要，如何管理？ 灌注压（CVP/PAOP）无法准确反映心内血容量/前负荷 GEDI 可以准确的反映血容量状态，GEDI不会收到外界，例如腹腔内高压，呼吸机的影响 PPV和SVV能够动态的显示容量反应性,PiCCO技术感染性休克,17,儿茶酚胺类药物：什么时候开始，什么时候结束？ 如果容量足够（GEDI,PPV/SVV）但是CO依然低 那么应当选择正性肌力药物（ inotropes） 如果CO正常甚至很高，但是动脉压依然偏低 应当选择血管收缩药 vasoconstrictors (SVRI) 此外 ，
7、CFI (心功能指数) 和 GEF (全心射血分数) 能够就心功能状态给予更多的信息,PiCCO技术感染性休克,18,监测肺水对于感染性休克病人重要么？ 感染性休克病人可能会因为血管通透性上升出现肺水肿 在扩容治疗中，过度补充液体 心肌功能受损 监测ELWI能够发现肺水10-15%的增加 X-ray只有在肺水100-300%增长时才能甄别,PiCCO技术感染性休克,19,治疗指南Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2008: 灌注压在评估扩容治疗中已经被证实有局限性 . 使用血流量或者容量参数指导容量管理或许更有优势 这些技术已经能够在ICU内实现 ,Pi
8、CCO技术感染性休克,20,CO = 12-15 L/min SVR = 400-500 ITBVI = 1200 ml/m2 (800-1000) EVLW = 19-23 ml/kg (4-7),Low !,High !,High !,High !,你会选择扩容治疗吗？,A patient with head injury, severe ARDS and septic shock,积极的利尿 + 去甲肾上腺素!,X,21,定义: 由于急性心衰导致的脏器灌注不足 继发氧供不足和组织缺氧 主要症状: 持续低血压， 超过 30分钟收缩压 90mmHg CI 1,8 l/min/m2 S(c)v
9、O2 65% 其他临床症状显示灌注不足,PiCCO技术心源性休克,22,心源性休克死亡率：7080,PiCCO技术心源性休克,23,低心排 CO 心收缩力损伤 GEF(全心射血分数),CFI(心功能指数) 组织缺氧 ScvO2 (CeVOX) 容量过度 GEDV(舒张末全心血容量) 肺水肿 EVLW(血管外肺水),PVPI(血管通透指数) 右心功能不全 ,PiCCO技术心源性休克,心源性休克会发生什么状况? PiCCO参数如何来侦测这些问题?,24,前负荷，后负荷以及心肌收缩力之间的关联 心源性休克的病人心肌收缩力一定是下降的 前负荷不足（低血容量）会进一步恶化心脏功能 但是: 过度扩容又会导
10、致进一步心衰! 后负荷过高 外周阻力过高也会进一步恶化心衰 PiCCO是唯一能够监测前负荷，后负荷和心肌收缩力之间平衡的技术！,PiCCO技术心源性休克,25,EVLW 和 PVPI 在监测心源性休克病人中的价值： 肺水肿是左心功能障碍以及气体交换受损后常见的并发症 EVLW能够准确的甄别肺水肿以及其后续发展 EVLW比常规方法如X光片敏感度高的多 前负荷以及EVLW应该同时监测，以达到最佳补液量，防止肺水肿发生 PVPI可以区分肺水肿类型（心源性，高渗透型） PiCCO是唯一能够床边直接量化肺水并且甄别肺水肿类型的技术！,PiCCO技术心源性休克,26,肺血管通透性增高 PVPI(血管通透性
11、指数) 肺水肿 EVLW(血管外肺水) 右心压力增高 低心排 CO 容量相对过量 GEDV(舒张末全心血容量),PiCCO技术ARDS（急性呼吸窘迫症）,ARDS会发生什么状况? PiCCO参数如何来侦测这些问题?,27,一直记得使用PiCCO对比治疗前后的改变 i.e. 扩容治疗以后，用热稀释方法来监测CI，GEDV PiCCO不仅仅是一个监测心输出量的设备 强调容量管理前负荷，床边量化肺水以及甄别肺水肿类型，优化儿茶酚胺类药物使用 如果遇到很复杂的问题：和市场部相关人员沟通！,注意,28,找到最适合作为初次试用的病症关键,Sepsis Shock 感染性休克 Cardiogenic shock 心源性休克 ALI/ARDS 急性肺损伤/急性呼吸窘迫症,谢谢！,
