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1、如何写好住院病历,遵医附院 龚芳泽,病历是医护人员在医疗活动过程形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。,是医疗活动的真实反应，反应了医院的医疗质量和个人临床知识、学识及责任心，具有法律证据和价值（不可取代的举证依据）；具有科研价值，是临床科研的原始记录。是医疗活动的真实反应。,写好病历是一个医师必须掌握的临床基本功，现就住院病历中值得注视的问题交流如下：,一、病历书写的基本规则及要求： 1.内容真实，书写及时 虚构、编造病历是违反职业道德、甚至违法。必须按病历书写规范要求时间及时完成书写。,入院记录应在入院24小时内完成 首次病程记录在入院8小时内完成 危重病人的病程记录每天至少记录
2、一次 抢救记录可以在事后6小时内据实补记 病历书写时间应准确到日、时，抢救记录准确到分。,2.格式规范、项目完整 格式按病历书写规范，特别注意修改的规定（易发医疗争议）。 3.表述准确，用词规范 4.字迹工整、签字清晰,二、入院记录 文体属“调查报告”，又具相应固定格式。 1.主诉：患者入院的最主要原因，即主要症状、体征及持续时间，一般不超过20个字。 体现了主要诊断的临床特点,2.现病史：入院病历的重点，通常按照时间顺序记录。 记述疾病的发生、发展、相应诊疗及效果等详细情况。注意与鉴别诊断有关的阳性或阴性改变的描述。 饮食、二便、睡眠（或体重）必载明。与本次疾病无密切关系，但仍需处理的其他疾
3、病可另起一行书写。,3.既往史、个人史、月经婚育史及家族史 记录项目完整，并有侧重（对诊断、治疗有价值的资料应详细，准确记录）。,4.体格检查： 按体检要求循序而写，主要系统 按“四诊”检查结果书写。 对疾病相关系统要详细记录，（包括具有鉴别诊断的阴性体征记录）。,5.辅助检查： 需注明时间及医疗机构 6.初步诊断（调查报告结论） 诊断规范，尚不能确定疾病时打“？” 7.记录医师签字，注明时间。,三、病程记录，大致 一）首次病程记录： 1.病人姓名、性别、年龄、主诉、入院时间。 2.病例特点：按现病史、重点既往史及扼要体检结果及辅查结果顺序。体现疾病诊断依据（特点）及具有重要鉴别意义的依据，与
4、诊断及鉴别相呼应、融通。,3.诊断依据 1）诊断按主次、缓急次序记录。 2）诊断依据：按症状、体征、既往病史及辅查结果顺序准确列出其依据，使诊断确凿、有据。 否则，诊断后打“?”,为随后鉴别诊断留下切入点。,3）对已有“金标准”或确诊病例，可酌情对并发症、病期或疾病状态做出初步诊断，并作为鉴别诊断记录。 4）鉴别诊断要实事求是提出，容易混淆、治疗差异的疾病指出相似之处并需鉴别之点。,4.诊疗计划：与前述诊断、鉴别相呼应，有衔接。 包括：即时处理，例行及进一步对诊断、鉴别有意义检验的安排，及特别问题的处理（医疗保护、会诊等）。,二）日常病程记录 1.情绪、心态、饮食、二便、睡眠，及病情有针对的记
5、录 2.病情（症状、体征）变化 3.检验结果 4.治疗，用药效果及副反应 对以上作出解释处理意见。 5.医嘱更改，检验安排及理由 6.患方述求及处理,三）上级医师查房记录反应医院及医生的医疗水平 1.集中表现上级医师对病情诊断、鉴别诊断、疗效的分析、判断以及进一步的诊疗意见； 2.对病史及体征的补充及修正； 3.特殊临床问题（或科研）的解释及处理。,四、出院小结 对患者本次住院诊疗情况的总结让人对其诊断、主要依据、主要治疗、效果及个人特殊情况一目了然。 同时对避免医疗事故有举证价值。 记录内容，除一般情况外，重点记录。,1.入院时主要症状、体征及有诊断意义的检验结果（x线号，病理号）体现其主要
6、疾病的确诊依据 2.主要治疗（或手术）重点治疗包括药名、用量、疗程等 3.疾病诊断、依主次书写 4.疗效及出院情况：症状、体征及检验结果准确记录 与本次疗效作对应，明确,5.特殊情况记录 6.出院医嘱：治疗用药（药名、剂量、用法、疗程） 复诊时间、注意事项及门诊随防交代 以上记录应扼要、具体、明确、不要有歧义，一式两份，交上级医师签字、审阅修改后交付。,以上讲解是根据病历书写规范结合我院情况作有针对性发言，总之，使我们的病历书写有所提升，力求“形”（格式规范）、“神”（学术性、思想性）兼备。,一份好病历反应了医疗人员的医疗水平与学识，也反应了责任心。 写好病历是每个医师的基本功及硬性要求，将对到血液科轮转时逐一面对面检查，记录存档。,详细规范查病历书写规范试行 卫生部制定2002.9,
