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1、DRGs在住院医疗服务绩效评价中的应用与推广,北京市公共卫生信息中心 国家卫生计生委DRG质控中心 郭默宁 2015年4月,目 录,DRGs概念与应用 DRGs在住院医疗服务绩效评价中的应用 DRGs工作的推广介绍 结语,DRGs概念与应用,DRGs基本理念,“诊断相关组（Diagnosis-related Groups，DRGs）”诞生于上世界60年代末的美国。,DRGs起源,1920年代,选医生的难题,医生甲,医生乙,DRGs系统的发展,1920s,选医生的难题,1920s,DRGs发展历程,第一代DRGs系统于1967年由美国耶鲁大学Robert B. Fetter及其团队开发（下称“Y
2、ale DRGs”）。 1970s年代末，Yale DRGs在美国新泽西州的支付制度试点改革中应用，随后进行了改版 1983年，美国国会立法，老年医疗保险（Medicare）应用基于DRGs的预付费制度（DRGs-PPS）； 目前全世界应用DRGs的国家已经超过30个。,DRGs发展历程,在DRGs被世界各国引进并应用的过程中，产生了多个本土化的DRGs版本 澳洲的AR-DRGs、芬兰等北欧国家使用的Nord DRGs、英国的HRG、法国的GHM、德国的G-DRGs，等等。 再加上美国本土的DRGs在不断发展，产生出CMS-DRGs、AP-DRGs、APR-DRGs等多个版本。 据不完全共计，
3、目前这些版本总结超过了25个，形成了所谓的“DRGs家族”,返回,DRGs基本理念,“病例组合”将临床过程相近和（或）资源消耗相当的病例分类组合成为若干个组别，组与组之间制定不同的“权重（weight）”反映各组的特征； 同组之间的病例和直接比较，不同组的病例经过权重的调整后再进行比较，这个过程称作“风险调整（risk-adjustment）”。,DRGs基本理念,疾病类型不同，应该区分开 疾病诊断 同类疾病，治疗方式不同，应该区分开 手术、操作 同类疾病同类治疗，但个体特征不同，应该区分开 年龄、性别、出生体重等,DRGs分组过程,DRGs分组的一般过程模型,临床经验为主，统计分析为辅,统计
4、分析为主，临床经验为辅,病例,病例大类,ADRGs,DRGs,医生,统计,DRGs分组过程,DRGs本质,医疗服务管理困难核心在于，医疗服务产出（治疗的病例及其治疗结局）类型众多，医疗服务产出划分不清楚，便难以针对不同的“产品”进行绩效控制和定价； 而DRGs恰恰以划分医疗服务产出为目标，正符合医疗服务管理的需要； 而这也可能是它在管理领域应用广泛的原因。,DRGs应用,DRGs的应用两大领域：医疗费用管理和医疗服务绩效管理 （一）医疗费用管理 DRGs应用于费用管理上最著名的案例算数其在美国老年医疗保险（Medicare）上的应用。 美国Medicare自1983年起，购买医疗服务的计费单元
5、是病人的一次住院（episode）。,DRGs应用,不同的病例分属于数百的DRGs，每个DRGs有不同权重，这个权重反映不同DRGs病例花费的差别； 虽然从诊断和操作上看，病例类型超过十万计，但利用DRGs系统，将病例类型压缩为数百个，不同类型通过权重的差异进行区别定价，大大减少交叉补贴的发生,DRGs应用,如德国、匈牙利等，也执行基于DRGs按病例付费制度 新加坡，在按天计费制度中，利用DRGs进行风险调整 在法国、爱尔兰、挪威等国家，则利用DRGs进行医疗机构的预算管理,DRGs应用,（二）医疗服务绩效管理 目前国际上著名的医疗服务评价体系中，都可以看到DRGs相关的指标。 著名的“国际质
6、量指标计划（IQIP）”中，进行“住院死亡”、“非计划再入院”等指标的计算时，都是用的DRGs作为风险调整工具。 “低死亡风险DRGs”的死亡率作为医疗安全的一个重要指标，广泛用于美国、澳大利亚和多个欧洲国家。 美国“卫生保健研究和质量中心（AHRQ）”对医疗安全的一套重要指标是，且建立了一整套与APR-DRGs关联的用于医疗服务质量评价的软件。,DRGs在住院医疗服务绩效评价中的应用,绩效,产能,效率,质量,评估,改进,关键技术问题：绩效指标的科学设定和准确测量,指标体系建立,综合医院技术能力全面性测评 BJ-DRGs包含25个“主要疾病分类（MDC）”，不同的MDC反映了不同的医学专业；
7、综合医院的基本职能涵盖20个MDC； 如果某医院在某个MDC上没有病例，认为出现“缺失专业”； 构建每一个MDC的“能力指数”。如果某医院某MDC的能力指数在所有医院排名的后5位，认为出现“低分专业”； 如果某医院没有专业缺失，各MDC的能力指数没有出现“低分”的情况，认为该综合医院技术力量较为全面。,指标体系建立,反映基本职能的20类疾病,指标体系建立,指标体系建立,二、指标的计算方法 （一）产能 通过医院服务DRGs数量和病例组合（CMI）指数来评价。具体计算方法如下： DRGs数量：该医院当期出院病例所覆盖的DRG类型,指标体系建立,病例组合指数CMI=某医院的总权重数该医院当期出院病例
8、数 CMI值是这个医院的例均权重 CMI值只跟这个医院收治的病例类型有关。换言之，如果这个医院收治的权重高的病例较多，CMI值就较大 权重一般是反映不同病例类型之间在治疗成本上的差别。病情越复杂，治疗成本往往越高。为此，CMI值高通常被认为是这个医院收治病例的评价难度较大的表现,指标体系建立,（二）效率指标 效率指标包括每执业医师每年负担的权重、医疗资源消耗值和时间消耗值三个指标。,指标体系建立,1、每一执业医师每年负担的权重 当期每一执业医师所负担的DRG权重，权重越高表明每一医师所承担工作量（质和量）越大。 基本公式如下：,2、医疗资源消耗值和时间消耗值 费用效率指数是该医院该学科某个DR
9、Gs例均费用与全市所有医院该学科该DRGs例均费用的比值； 时间效率指数是该医院该学科某个DRG平均住院日与全市所有医院该学科该DRG平均住院日用的比值；,指标体系建立,指标体系建立,具体公式,医疗资源消耗值,时间消耗值,其中 为该医院诊治的第j组DRG的病例数,指标体系建立,（三）质量指标 不同死亡风险组的住院死亡率：反映各医院医疗质量。 利用各DRGs病例的住院死亡率对不同DRG进行死亡风险分级，具体如下：,全市当年所有出院病例的数据,DRG 分组器,指标体系建立,指标体系建立,住院死亡率的自然对数,均数,+1s,-1s,高风险,指标体系建立,低风险组死亡率= (k2+k110+k199)
10、 (n2+n110+n199),导致病人死亡的原因大致可以分为两类：临床过程和疾病本身 低风险组病例是“疾病本身”不至于导致死亡的病患，因此，此类病例的死亡与临床过程的失误密切相关,指标体系建立,案例一：北京市综合医院绩效评估,医疗服务质量绩效评价,指标-利用2014版BJ-DRGs体系，围绕医疗服务绩效的核心内容，对医疗机构的住院服务能力、效率和医疗安全进行评估，按照其综合指标结果进行排名。 范围-对全市病案首页质量合格且出院病例类型范围不少于200个DRGs组的56家综合医院的住院医疗服务绩效进行评价。 数据-北京市公共卫生信息中心采集的“北京市出院病案首页数据库。根据DRGs特点，采用的
11、病例是北京市各医院住院时间低于60天的住院病例。 报告来源：北京市医院管理研究所,北 京 市 医 院 管 理 研 究 所,评 估 指 标,北 京 市 医 院 管 理 研 究 所,案例二：远郊区域医疗中心评价,Fig. 1: Scope and technical difficulties of services (2009),案例二：远郊区域医疗中心评价,Fig.2：Comparison of average workload adjusted by case-mix (2009),案例二：远郊区域医疗中心评价,Fig 3: Case-mix adjusted average medical
12、expenditure and length of stay (2009),案例二：远郊区域医疗中心评价,Fig.4：Death rate for the DRG groups with low-risk (2009),案例二：远郊区域医疗中心评价,案例二：远郊区域医疗中心评价,B J C D F A G E I H K,各专科,卫生部现场评估标准（1000分）,A.现场评估排序,B.DRGs +科教评估排序,DRGs评估 指标 （800分）,基础条件 医疗服务能力与水平 医疗质量状况 （800分）,医疗技术队伍 科研与教学 （200分）,2010年北京市临床重点专科评审的框架,案例三：临床重
13、点专科评审,临床专科现场评估工作： 共12家医院，每家医院申报的专科14个不等。 1. 安排日程、前期培训、现场检查约10个工作日； 2. 抽调临床各科专家进行现场检查约50名专家； 3. 专家劳务费、餐费、交通费、材料印刷费等约4万元,案例三：临床重点专科评审,临床专科DRGs评估工作： 利用历年出院病案病历首页数据库评价临床专科，仅需进行数据分析，省时、省力、省钱。 摘自: 北京市卫生局. 北京市DRGs研究与应用简介：临床重点专科评价结果. 2010, 8,案例三：临床重点专科评审,案例四：某医院 “院-科”奖金分配的辅助指标,案例五：某医院 利用DRGs评估医师组的绩效,DRGs工作的
14、推广介绍,组织全行业专家开展DRG论证工作,临床医学是一门在实践中不断改进的科学，所有应用DRG进行管理的国家和地区都要对其进行持续性修订与完善。 随着BJ-DRG试行版多年来在实际工作中的广泛应用，发现和积累了一些有待调整和补充的内容。 北京市医院管理研究所决定，于2013年从北京地区全行业多学科遴选专家开展对BJ-DRG2008版相关标准的修订及论证工作。,2013年，组织了BJ-DRG论证工作。8月，对全市遴选出的400余名专家进行了DRG相关知识培训。,组织全行业专家开展DRG论证工作,参与DRG临床论证人员：,论证专家覆盖了中央、驻京部队、北京市/区两级64家医疗机构33个临床专业的
15、临床医师、医院管理人员、病案管理人员，计860余人次参与，充分体现了首都医学界的行业代表性； 各临床专业组专家95%以上为各临床专业委员会委员、秘书，包括部分/北京医学会各专业委员会的主委、前主委、副主委28人，充分体现了首都医学界的学术权威性。,组织全行业专家开展DRG论证工作,组织全行业专家开展DRG论证工作,DRG临床论证内容：,结合临床对所有诊断、手术、操作术语进行补充、修改和删除； 根据是否体现疾病复杂程度和治疗手段难易程度的一致性，对DRG分组进行增补与调整。,组织全行业专家开展DRG论证工作,DRG论证结果： 经论证，共调整了10396条记录，其中诊断信息7715条，手术信息26
16、81条，占55027总条目的19% 。DRG组由原来658组调整到现在751组。,组织全行业专家开展DRG论证工作,在专家论证基础上，DRG项目组成功开发出2014版BJ-DRG分组系统，经统计学比较，2014版软件较2008版无论在病案入组率还是组内CV值方面均有改善； 为促进各级卫生计生行政部门和有关医院做好医院管理工作，北京市医院管理研究所在2014版BJ-DRG分组管理系统软件基础上建立了北京地区住院医疗服务绩效管理平台。,2014版DRG管理系统的开发与推广,2014年9月12日，北京市卫计委召开全市培训会，向各区县卫生行政部门及有关医院讲授DRG管理平台的使用，协助各单位开展医院住院医疗服务绩效评价和医院内科室绩效评价等管理工作。,2014版DRG管理系统的开发与推广,DRG论证专家委员会成立： 为使BJ-DRG紧密结合临床医学的发展与变化，经北京市卫生计生委批准，在BJ-DRG临床论证专家队伍的基
