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1、如何评价诊断肺血栓栓塞症的实验室及辅助检查 哈医大二院呼吸科 吕福祯,概述,肺栓塞是一种常见病、多发病 临床缺乏特异性表现，易造成误诊及漏诊 美国每年约有703万例新发病例，其中20死亡，占死亡第三位 我国尚无流行病学资料， 国外尸检发现，肺栓塞漏诊率67.,为提高肺栓塞的诊治水平，如何分析诊断肺栓塞的各项实验室及辅助检查的临床意义非常重要,诊断思路,1、提高对肺栓塞的认识-常见病、多发病 2、提高对肺栓塞易发因素的了解 3、对病因不明的呼吸困难、胸痛、晕厥、咯血、肺动脉高压考虑肺栓塞的可能,4、对可疑病人先作X线检查、超声心动、血气分析、D二聚体、双下肢围径测量、双下肢深静脉超声，以初步确定
2、肺栓塞的可能性 5、确诊手段：通过以上检查，临床高度可能血气分析、D二聚体不能除外者， 选择性进行下列检查： 1）肺通气/灌注扫描 2）CTPA,3）核磁共振 4）肺动脉造影 6、只要临床可疑或/和实验室及辅助检查可疑可以抗凝治疗，溶栓治疗要有一定的严格指标,如何评价肺栓塞的实验室及辅助检查的临床意义,1、D二聚体 1）为诊断肺栓塞的筛选方法，非特 异性 2）酶联免疫方法测定敏感性高 3）大于500ug/L有诊断的可能，如果异常升高，敏感性大于90，但不除外手术、外伤、心梗、全身疾病 4）小于500ug/L提示除外诊断,2、血气分析,血气分析：肺栓塞15%-20%可出现PaO2 1）筛选诊断的
3、重要手段 2） PaO2多伴有PaCO2 3）P（A-a）O2增大 国外学者发现：肺栓塞病人76%有低氧血症，93%有PaCO2，86%-95% P（A-a）O2 如PaCO2、 P（A-a）O2正常是诊断肺栓塞的反指征 P（A-a）O2的计算公式=150-PaO2+1.25 PaCO2 150为吸如氧分压 ，1.25为呼吸商,3、心电图,1）动态观察，多在发病数小时出现，无特异性 2）急性大面积肺栓塞97%、次大面积77%可出现心电图异常 3）最常见：心动过速、T波倒置和ST-T改变 4）有意义的：SQT（.%）， 84.6%导S波加深大于0.1mv，88.5% 导深Q波和T波倒置 5）溶栓
4、后改变：S变浅、电轴右偏 、胸导T波倒置加深,4、胸部X线,急性肺栓塞大部分X线不正常 1）局域性肺血管变细、稀少（. %） 2）叶、段动脉或分支，粗细不均，走行异常或缺支（. %） 3）肺动脉高压（78.3%）及右心室肥厚43.7%-56.4%） 4）常见胸片所见：肺浸润（8/49例）、肺内条索阴影（11/49）盘状肺不张、胸腔积液或胸膜肥厚（6.2%）、患侧膈肌抬高,5、超声心动,1）间接依据：肺动脉高压及右心肥大、右心室局部运动幅度降低、室间隔左移和异常运动 2）直接依据：右心及肺动脉内是否有血栓存在，右心室血栓伴有心扩大、肺动脉高压肺栓塞的诊断依据 3）但超声发现肺动脉的血栓与手术发现
5、的相比明显少见 4）在132例可疑肺栓塞（即往健康),(1)右室/左室大于0.5，（2）三尖瓣返流的峰值流速大于2.5m/s，两项 ，诊断肺栓塞敏感性93%、特异性81% 结语：超声心动诊断肺栓塞不如肺灌注扫描、CTPA，但对血液动力学后果的评价及鉴别诊断有很重要的意义,6、核磁共振,对段以上肺动脉内血栓诊断敏感性及特异性均好,7、增强CT,增强CT=螺旋CT，电子束CT=CTPA 可直接显示血栓部位、形态、与血管壁的关系及腔内受损情况 直接征象： 1）部分充盈缺损（76.9%），半月形或环形充盈缺损，形态多不规则，动脉断面细小，腔内密度减低，不均匀,2）附壁充盈缺损（9.2%） 3）轨道征象
6、血管中心充盈缺损（4.4%），轨道征少见，但诊断意义大 4）完全闭塞（9.6%） 在某些病例中，由于肺动脉扩张，尽管肺动脉内的充盈缺损很明显，但对肺灌注影响很小，如做肺扫描-结果无异常,间接征象： 1）肺血管纹理稀少 2)”马赛克“征肺内灌注不均匀，需在肺窗观看，表现为肺灌注区正常或过度灌注区与灌注下降区相间，出现率不高（30%）是诊断肺栓塞的重要辅助征象 3）肺梗死灶，少见（10%）,8、肺扫描（通气/灌注）,1）是诊断肺栓塞简单、安全、无创方法 2）内径大于3.0mm的肺动脉阻塞，肺扫描 100%异常 3）是拟诊肺栓塞标准的筛选方法 4）多个亚段肺灌注缺损PE可能性88% 多个亚段肺灌注缺
7、损，如肺通气正常 PE诊断率100% 如通气/灌注均正常除外肺栓塞,如肺通气/灌注均不正常不能诊断肺栓塞 如无肺部疾病（慢支、肺气肿、COPD等）单做肺灌注也有意义 5）肺灌注扫描特异性受限，以下情况也可表现肺灌注缺损： （1）血管外压狭窄 （2）慢性肺部炎症，支扩 （3）哮喘、COPD （4）血管阻力增强-肺动脉高压 （5）肺纤维化 （6）大动脉炎，肺动脉炎,9、肺动脉造影,1）具有特异性诊断的金指标 2）费用高、有创，受到限制 3）直接征象： （1）肺动脉内造影剂充盈缺损 （2）肺动脉截断现象，肺野无血流灌注 （3）轨道征,4）间接征象： （1）肺动脉造影剂流动缓慢 （2）局部低灌注 （3）静脉回流延迟,ECG 示SIQIIITIII RBBB,I导,II导,III导,ECG 示V1V4导T波倒置,V1,V3,V2,V4,CTA：,左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸,谢 谢 ！,
