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1、第二节 腺垂体功能减退症,产后大出血,替代疗法,垂体概述,垂体分为,腺垂体（前叶）,神经垂体（后叶和中间叶）：尿崩症,定位：颅底蝶鞍窝内 形状：卵圆形,自身调节,6,下丘脑与垂体的联系,下丘脑垂体靶腺（甲状腺、肾上腺皮质、性腺）,7,TSH,TRH,T3,T4,下丘脑-垂体-甲状腺轴 Hypothalamus Pituitary-Thyroid gland Axis,8,CRH,ACTH,Cortisol,下丘脑-垂体-肾上腺轴 Hypothalamus Pituitary- Adrenal gland Axis,9,GnRH,LH FSH,T, E2, Prog,下丘脑-垂体-性腺轴 Hyp
2、othalamus Pituitary- Sex gland Axis,10,PRL,GH,下丘脑-垂体-泌乳素 Hypothalamus Pituitary- Prolaction,下丘脑-垂体-生长激素 Hypothalamus Pituitary- growth hormone,11,腺垂体的激素,腺垂体是人体最重要的内分泌腺 生长素（GH） 催乳素（PRL） 促黑激素（MSH） 促甲状腺激素（TSH） 促肾上腺皮质激素（ACTH） 卵泡刺激素（FSH） 黄体生成素（LH） TSH.ACTH FSH LH 又称促激素,12,13,神经垂体,血管升压素（抗利尿激素） 催产素,14,一 腺垂
3、体分泌的激素及作用 (一)生长激素(GH) 作用: 1.促生长作用 促进骨、软骨、肌肉以及其他组织细胞分裂增殖，蛋白质合成增加,幼年,缺乏,增多,侏儒症,巨人症,成人增多 肢端肥大症,15,侏儒症与巨人症,16,肢端肥大症,9岁,33岁,16岁,52岁,17,2.对代谢的作用 A.蛋白质代谢：促进合成 B.糖代谢：血糖升高 C.脂肪代谢：促进分解,18,（二）催乳素（PRL） 作用： 1. 对乳腺的作用 2. 对性腺的作用,对女性性腺的作用,对男性性腺的作用,促进排卵、黄体生成及雌、 孕激素的分泌,促进前列腺和精囊腺的生长， 促进睾酮的合成,19,（三）促黑色细胞,作用 刺激黑色素细胞合成黑色
4、素，使皮肤和毛发颜色变黑,20,（四）促甲状腺素（TSH） 作用： 促进甲状腺增生和甲状腺激素的合成与分泌 （五）促肾上腺皮质激素（ACTH） 作用： 刺激肾上腺皮质分泌糖皮质激素和性激素。,21,（六）促性腺激素,促卵泡激素（FSH）,黄体生成素（LH）,作用：,FSH：促使卵泡生长发育,LH：促进排卵和黄体的生成,FSH+LH：使卵泡分泌雌激素,22,神经垂体的激素及其生理作用,一、血管升压素： 抗利尿激素(ADH)，促进远曲小管和集合管对水的重吸收，使尿量减少,23,二、催产素（OXT） 1 作用： 对乳腺的作用：哺乳期乳腺分泌乳汁贮存于腺泡中，腺泡周围肌上皮细胞有收缩作用 吸吮乳头OX
5、T乳上皮肌细胞收缩射乳OXT与射乳密切相关 对子宫的作用： 收缩妊娠子宫 分娩被动娩出 雌激素子宫对OXT敏感性 OXT参与分娩，但不是决定因素。切除部分垂体的妇女，妊娠可正常 可用于产后止血,24,垂体前叶功能减退症,病因 原发 垂体 继发 下丘脑 腺垂体功能部分或全部丧失 腺垂体激素分泌减少（单一或多种）,垂体前叶功能减退症,临床表现不同，可表现为甲状腺、肾上腺、性腺等功能减退 最常见的是妇女分娩大出血引起垂体缺血坏死所致，称为Sheehan综合症,病 因,原发性 1、垂体瘤（鞍区肿瘤）：成人常见原因 2、垂体缺血性坏死 产后（Sheehan） 糖尿病 其他（颞动脉炎，动脉粥样硬化等） 3
6、、感染和炎症(脑膜炎,脑炎,流行性出血热,结核,梅毒,真菌) 4、医源性 手术切除(垂体瘤术后) 放射性治疗(垂体瘤,鼻咽癌等放疗),病 因,原发性 5、垂体卒中 多见于垂体瘤内出血,栓塞,坏死所致 6、垂体浸润(肉芽肿等),病 因,继发性 垂体柄破坏 创伤,手术 下丘脑及中枢神经疾患 肿瘤 营养不良 炎症 外源性激素抑制 浸润 其他,席汉氏综合症,是由一百多年前席汉氏（Sheehan）发现的一种综合症 当产后发生大出血，休克时间过长，就可造成脑垂体前叶功能减退的后遗症 全垂体功能减退 表现为消溲，乏力，脱发，畏寒，闭经，乳房萎缩等 严重者可致死,临床表现,垂体机能减退：50%以上腺垂体组织破
7、坏方有症状，75%症状明显，95%破坏时症状严重 症状和表现多变 全垂体功能减退 见于外科手术垂体切除术后 严重垂体梗死或垂体切除者激素治疗突然彻药 部分垂体功能减退 肿瘤和浸润性疾病,临床表现,性腺：最早影响，黄体生成素LH,卵泡雌激素FSH缺乏引起的性功能减退 促甲状腺素TSH缺乏引起继发性甲减 促肾上腺皮质激素ACTH缺乏引起肾上腺皮质机能不全 垂体占位性病变的症状体症：视野缺损、视力减退、头痛等,各靶腺功能减退的临床表现,性腺功能减退 黄体生成素LH,卵泡雌激素FSH缺乏 产后大出血病史，产后无乳、闭经、毛发脱落，外阴、子宫和阴道萎缩。男性阳痿、性功能减退、毛发脱落等 甲状腺功能减退
8、促甲状腺素TSH缺乏 怕冷、思睡、精神淡漠、便秘、心率减慢等 肾上腺功能减退 促肾上腺皮质激素ACTH缺乏 疲乏无力、食欲不振、恶心、呕吐、血压偏低。皮肤色素减退，面色苍白等,功能亢进 功能减退,34,垂体危象,指全垂体功能减退的患者,长期未得到适当治疗 血循环中肾上腺皮质激素和甲状腺激素缺乏,对外界环境的适应能力下降,机体抵抗力也下降 而在应激状态下,激素的需要量增加,因而更显不足,出现休克 昏迷.简称危象,垂体危象,机体表现为急剧的腺垂体功能减退 高热或低温、低血糖、低血压，循环衰竭、水中毒 临床表现为 消化系统 心血管系统 精神神经系统,恶心、呕吐、腹痛、腹泻,循环衰竭、脉搏细弱、血压下
9、降,头痛、谵妄、抽搐、躁狂、昏迷,感染，手术，外伤，麻醉，败血症，腹泻，呕吐，失水，饥饿，寒冷，急性心梗、脑卒中以及服用三种药物：镇静剂、催眠药、降糖药,辅助检查,1. 靶腺功能测定 测定性腺（雌二醇、血睾酮）、甲状腺（FT3、FT4）、肾上腺皮质(血/尿皮质醇) 2. 垂体功能测定 FSH、LH、TSH、ACTH、PRL及GH血浆水平低于正常 3. 影像学检查 X线、CT、MRI可了解病变部位、大小、性质,处理要点,一般治疗：高热量、高蛋白及高维生素饮食，避免应激，注意生活规律、避免劳累、紧张、激动、感染等，注意保暖，纠正贫血。禁用止痛药、安眠药、中枢神经抑制药和降糖药 病因治疗 垂体瘤手术
10、切除、化疗或放疗等 激素替代治疗 针对靶腺功能减退采用相应的靶腺激素替代治疗,靶腺激素替代治疗,先补糖皮质激素，再补甲状腺激素 肾上腺皮质激素 因甲状腺激素合成会加速皮质激素的代谢，而加重其不足 通常氢化可的松（生理分泌量） 甲状腺激素 小量开始，逐渐加量 左旋甲状腺素50-150ug/天 甲状腺片40-120 mg/天,靶腺激素替代治疗,性腺激素 生育期妇女可行人工周期治疗，恢复第二性征及性功能 男性病人用雄性激素可促成蛋白质合成，肌肉有力，精力充沛，如安雄、丙酸睾酮等,靶腺激素替代治疗,生长激素替代治疗 成人生长激素缺乏可使肌肉无力，脂肪堆积，红细胞生成减少，抵抗力减弱，或因血容量不足而出
11、现直立性低血压、低血糖等 因生长激素（rhGH）价格昂贵，临床未能常规使用,危象治疗,1、抢救低血糖 快速静脉注射50%葡萄糖4060ml后,继以静脉滴注10%葡萄糖盐水，每分钟2040滴，不可骤停，已防继发性低血糖 补液中加入氢化可的松静脉滴注 2、对症：休克，感染，水中毒（利尿同时激素治疗）,危象治疗,3、低温：小剂量甲状腺激素，保温 用电热毯等将病人体温回升至35以上 口服甲状腺激素, 应密切注意心脏功能 4、防止诱发昏迷：禁用或慎用麻醉剂、镇静药、催眠药或降糖药等,预防,加强产前检查 已有垂体前叶功能减退者，需终身使用肾上腺皮质激素和甲状腺激素替代，应激时糖皮质激素需加量 避免应激，预
12、防感染，禁用镇静剂,【护理评估】,(一) 健康史 询问有无垂体、下丘脑病变，如垂体肿瘤、Sheehan综合征，下丘脑肿瘤、炎症、浸润性病变，手术、创伤或放射性损伤等,【护理评估】,（二）身体状况 1. 性腺功能减退 常为最早出现的表现 女性有产后大出血、休克及昏迷病史，表现为产后无乳、乳腺萎缩、长期闭经与不孕，性功能减退等；阴道分泌物减少，外阴、子宫和阴道萎缩，毛发脱落，尤以阴毛、腋毛为甚 成年男子性欲减退、阳痿，睾丸松软缩小，胡须、腋毛和阴毛稀少等,【护理评估】,（二）身体状况 2. 甲状腺功能减退 病人怕冷、嗜睡、思维迟钝及精神淡漠，皮肤干燥变粗、少汗，食欲不振、便秘及心率减慢 严重者可有
13、黏液性水肿面容、精神失常等,【护理评估】,（二）身体状况 3. 肾上腺皮质功能减退 病人表现为极度疲乏、食欲不振、恶心、呕吐、体重减轻及血压偏低等 黑色素细胞刺激素减少使皮肤色素减退，面色苍白 对胰岛素敏感性提高而出现血糖降低，伴生长激素缺乏时可加重低血糖发作,【护理评估】,（二）身体状况 4. 垂体危象 基础全垂体功能减退症 诱因感染、腹泻、呕吐、饥饿、寒冷、急性心肌梗死、脑血管意外、手术、外伤、 药物等 表现高热、循环衰竭、休克、恶心、呕吐、头痛、神志不清、谵妄、抽搐及昏迷等,【护理评估】,（三）心理社会状况 病人因腺垂体功能减退而出现闭经、性功能减退、生长发育障碍、记忆力减退、精神萎靡及
14、体力不支等，影响家庭生活与社交活动，病人常出现悲观、忧郁和焦虑心理,【护理诊断及合作性问题】,1. 性功能障碍 与促性腺激素分泌不足有关 2. 活动无耐力 与肾上腺、甲状腺功能低下有关 3. 焦虑 与家庭生活与社交活动受影响有关 4. 潜在并发症 垂体危象,【护理措施】,（一）一般护理 保持生活规律，避免过度疲劳，注意保暖。症状明显时应卧床休息 给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。血压较低者适当补充钠盐，以利血压稳定 便秘者，增加纤维素和豆制品的摄入，并鼓励其从事适量体育活动，养成按时排便的习惯,【护理措施】,（二）病情观察 密切观察病人生命体征和意识状态的变化，注意有无低血糖、低血压、低体温等
15、情况，以尽早发现垂体危象的征象,【护理措施】,（三）用药护理 告知病人本病为终身性疾病，需要终身激素替代治疗 先补充糖皮质激素，然后再补甲状腺激素，以防发生肾上腺危象和循环衰竭。注意依病情调节糖皮质激素剂量，符合皮质醇生理性分泌节律（生理量） 甲状腺激素应从小剂量开始，缓慢递增 育龄女性需采用人工月经周期治疗，可维持第二性征和性功能，促进排卵和生育 男性病人用丙酸睾酮治疗,【护理措施】,（四）垂体危象的抢救配合 立即报告医师并配合抢救。包括： 迅速建立静脉通路，准确使用高渗糖和激素类药物 保持呼吸道通畅，给氧 低温者注意保暖，遵医嘱给予小剂量甲状腺激素；循环衰竭者，纠正低血容量状态；有感染、败
16、血症者遵医嘱给予抗感染治疗；高热者降温处理 做好口腔护理、皮肤护理，通畅排尿，防止尿感。慎用麻醉剂、镇静剂、催眠药或降糖药等，防止诱发昏迷,【护理措施】,（五）心理护理 关心体贴病人，鼓励病人诉说使其烦恼的因素；向病人及家属详细解释病情，提供有关的信息咨询服务，帮助病人树立战胜疾病的信心，消除不良心理状态,【护理措施】,（六）健康指导 生活指导 生活规律，情绪乐观，避免过劳，注意保暖。预防外伤和呼吸道感染 饮食指导 高热量、高蛋白、高维生素及易消化的饮食，少量多餐，以增强机体抵抗力 病情监测指导 指导病人及家属识别垂体危象的征兆。外出时随身个人疾病信息识别卡 用药指导 按时按量服药，不得随意增减药物剂量。掌握所服药物的名称、剂量、用法及不良反应,
