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1、复 习,大叶性肺炎与小叶性肺炎的区别,一、概述： 概念：由结核杆菌感染引起的一种慢性传染性炎症。,病理特征：,形成典型的结核性肉芽肿。,全身各器官均可发生，但以肺结核多见。,临床症状：,低热、盗汗、乏力、消瘦、咳嗽、咯血等.,第二节 :结核病 (Tuberculosis),1.世界人口1/3感染结核菌，每年新发 病900万人，300万人死于结核，成为 单一病原菌造成死亡人数最多的传染 病（AIDS，耐药菌株）。 2.我国受感染人数4亿（2000年），患 者200万，居世界第二（印度）。 3.1993年WHO宣布“全球结核病紧急状态” ， 1998年重申遏制结核病刻不容缓。,1、病因： 结核杆菌
2、：人、牛二型，抗酸染色（+） 呈红色。,2.传播途径：主要呼吸道，少数消化道， 偶尔皮肤伤口感染。,二、病因和发病机制, 脂质-主要为糖脂： 索状因子：影响细胞呼吸，抑制白细胞游走， 肉芽肿形成。 蜡质D：菌体蛋白超敏反应干酪样坏死 脂质趋化单核巨噬细胞结核结节； 保护菌不易被消化。,结核菌体蛋白： 有抗原性 蜡质D超敏反应,多糖类：趋化中性粒细胞浸润 半抗原参与免疫反应,3.发病机制：不产生内外毒素，也无侵袭性酶类。 由菌体和胞壁成分致病。,以上因素： (1) 取决感染的菌量,毒力和机体的反应性. (2)变态反应和免疫反应同时并相伴出现. 免疫反应 变态反应 免疫/变态原 多糖和核糖核酸复合
3、物 菌体蛋白和蜡质D 作用 杀菌 组织损伤 引起病变 结核结节 干酪样坏死 受不同的T淋巴细胞亚群所产生的淋巴因子调控。,三、结核病的基本病变, 变质、渗出、增生三种病变同时存在，以某一种病变为主，并可互相转化，形成具有诊断意义的结核结节。,机体状态 结核杆菌 病变 病理特征 免疫力 超敏反应 菌量 毒力 渗出为主 低 较强 多 强 浆液性或浆液 纤维素性炎 增生为主 较强 较弱 少 较低 结核结节 坏死为主 低 强 多 强 干酪样坏死,结核病基本病变与机体免疫状态的关系,（一）.以渗出为主的病变,1.病变：,浆液/浆液纤维蛋白性炎，早期（24h）中性粒细胞渗出，以后为单核细胞（巨噬细胞）所代
4、替。严重时见红细胞漏出。,肺、浆膜、滑膜和脑膜,2.部位：,3.结局：,完全吸收，极不稳定，易转变为以增生或坏死为主病变。,（二）以增生为主的病变,1.病变：,镜下观： 中央：含菌的干酪样坏死物质 周围：类上皮细胞和langhans巨细胞 外周：淋巴细胞，纤维母细胞等.,结核结节,形成典型的结核结节 （tubercle）（特征性病变）,类上皮细胞:多角形、胞浆丰富、境界不清连 接成片。核呈8字形、肾形、鞋 板状、圆形、卵圆形、染色淡， 空泡状。,langhans巨细胞：体积大，胞浆丰富，多核，形态同类上皮细胞，呈马蹄铁状或花环状排列。,一个来源；三个步骤。,.单核巨噬细胞的聚集：,结核杆菌,机
5、体产生脂质趋化单核巨噬细胞,机体T淋巴细胞致敏淋巴因子,趋化 因子,聚集 因子,移动抑 制因子,激活 因子,.类上皮细胞的形成：,单核巨噬细胞吞噬结核杆菌释放脂质胞浆淡染,2.结核结节形成过程,. langhans巨细胞形成,肉眼观：分界 清、粟粒大小（相 当于镜下几个结核 结节融合染）灰白 或灰黄色、半透明 微隆起于器官表面。,类上皮细胞：,融合,无丝分裂核分裂，胞浆 不分裂。,（三）以坏死为主的病变,干酪样坏死（caseous necrosis） 肉眼观：淡黄色、 均匀细腻、质地松脆 （易脱落）、状似奶酪.,1.病变：,镜下观：红染无结构的颗粒状物.,附: 坏死灶不易液化；干酪样坏死含大
6、量结核杆菌（播散源）,四、结核病的转归 1.转向愈合 （1）吸收消散：(吸收好转期),对象：以渗出为主的病变，小干酪样坏死灶 和增生性病变亦可 途径：淋巴道 病变：缩小消散 X线：边缘模糊、密度不均的云絮状阴影缩 小消失,（2）纤维化、纤维包裹及钙化: （硬结钙化期）,结核结节：纤维化 渗出性病变：机化后纤维化 干酪样坏死灶：小：纤维化 大：纤维包裹、钙化,病灶无菌 完全痊愈,仍含病菌（复发的根源） 临床痊愈,X线：边缘清楚、密度较大的条索状阴影,（2）溶解播散： （溶解播散期） 自然管道空洞 淋巴道淋巴结肿大 血道全身结核,2. 转向恶化,（1）浸润进展：（浸润进展期） 病变：病灶周围出现渗
7、出（病灶周围 炎）或坏死性病变。,X线：原病灶周围出现边缘模糊的云 絮状阴影其间有密度较高阴影.,二、肺结核病 (一)原发性肺结核病 (Primary Pulmonary tuberculosis),第一次感染结核杆菌,特点：,多见于儿童:又称儿童型肺结核病。 成人（少见）,未感染过/免疫功能严重受抑制 。,免疫力低下，以变态反应为主。,病变以变质为主。,原发综合征（Primary complex） （特征性病变）,病变特点：（起始病灶）,原发病灶:,右肺多见，上叶下部或下叶上部近胸膜处，直径1-1.5cm,灰黄,圆形灶 ，中央多为干酪样坏。,结核性淋巴管炎：,肺门淋巴结结核： LN肿大、干酪
8、样坏死。,原发综合征,常无明显的症状、体征， 结核菌素试验（+）， X-ray：哑铃状阴影。 少数倦怠，食欲减退，潮热，盗汗。,临床特点：,发展和结局：,（1）浸润进展:病灶扩大,1.转向愈合：95%患者转向愈合,2.转向恶化：,少数患儿机体抵抗力低下播散, 淋巴道播散： 气管交叉处，气管旁、纵隔多数淋巴结肺门淋巴结结核（）,颈部淋巴结结核瘰疠常结块成串，累累如贯珠。俗称老鼠疮。 锁骨上下LN，腋下，腹股沟， 腹膜后，肠系膜LN。,肺门淋巴结结核,LN肿大干酪样坏死, 血道 播散:,支气管播散: 较少见，干酪样坏死病灶坏死脱落空洞支气管干酪性肺炎（）,急性肺粟粒性结核病（）,结核杆菌侵入肺静脉
9、,一次大量,多次不等量,急性全身粟 粒性结核病,慢性全身粟 粒性结核病,结核杆菌侵入肺动脉,一次大量,慢性肺粟粒性结核病（）,多次不等量,急性肺粟粒性结核病,慢性肺粟粒性结核病,大小一致 分布均匀,大小不一、新旧不等、分布不匀,（二）继发性肺结核病 （secondary tuberculosis of lung）,再次感染结核杆菌,特点：,多见于成人:又称成人型肺结核病。,免疫力增强，以免疫反应为主。,病变以增生为主。,内源性感染（再活跃）,外源性感染（再感染）,早期病变，多在肺尖下2-4cm处，右肺较多，境界清楚，直径0.5-1cm。病变以增生为主，坏死纤维包裹。,病变类型 ：,局灶型肺结核
10、 （起始病变）：,X-ray： 肺尖部单个或多个境界清楚的阴影。,临床特点：,免疫力强纤维化、钙化痊愈； 免疫力低浸润型肺结核（ ）。,2. 浸润型肺结核（）： 最常见类型，多见于青年， 属于活动性肺结核。 病变以渗出为主，中央有干酪样坏死，周围为病灶周围炎。,结局：,出现结核中毒症状（低热、盗汗、乏力、食欲不振）及咳嗽、咯血。 X-ray：边缘模糊的云絮状阴影。 痰检： 结核菌（+）,临床特点：,如及早发现，合理治疗硬结钙化期 吸收好转期 如免疫力低或未及时治疗 浸润进展期急性空洞（薄壁） 溶解播散期 干酪样肺炎、自发性气胸、结核性脓 气胸、慢性纤维空洞型肺结核（）,结局：,3. 慢性纤维空
11、洞型肺结核()： 成人常见类型，继发性肺结核的晚期类型， 多由浸润型发展而来。 病变：1）肺内厚壁空洞形成分三层： 内层为干酪样坏死 中层为结核肉芽组织 外层为纤维结缔组织。 2）双肺多发病灶 3）肺纤维化-硬化性肺结核（）,发热、盗汗、咳嗽、咯血、呼吸困难或气短。肺内空洞与支气管相通，又称开放性肺结核，结核病的重要传染源。 X线： 上中肺野一个或多个厚壁空洞互相重叠呈蜂窝状。,临床特点：,4.干酪性肺炎()： 临床起病急，病情重，病死率高， 又称“百日痨” “奔马痨” 机体免疫力低，并对结核菌超敏反应 过高。 由浸润型肺结核恶化进展而来，或由急、慢性空洞内的细菌经支气管播散所致。 分小叶性和
12、大叶性。,干酪性肺炎(),5. 结核球：又称结核瘤 （Tuberculoma） 孤立的有纤维包裹的境界分明的球形干酪样坏死灶，直径约2-5cm，单个或多个，常位于肺上叶。 为相对静止的病变。,6. 结核性胸膜炎(）： 原发性和继发性肺结核病均可发生，分干 性和湿性，湿性常见。 湿性结核性胸膜炎： 渗出性病变浆液纤维素性炎胸水或 血性胸水。多由原发灶或肺门LN病灶中 的病原菌播散至胸膜所致，多见青少年。,干性结核性胸膜炎： 病变以增生为主。 胸膜下TB病灶直接蔓延所致 局部胸膜纤维化、增厚、粘连。,局灶型肺结核,浸润型肺结核（病灶周围炎）,硬化型肺结核,干酪样坏死,急性（薄壁）空洞,慢性（厚壁）空洞,干酪样肺炎,1.病变位于肺尖部 2.以肺内气道播散为主 3.病情反复发作，呈波浪式进展。 4.病变从上到下；新旧交杂；上旧下 新；上重下轻。,病变特点:,原发性和继发性肺结核病比较 原发性肺结核病 继发性肺结核病 结核杆菌感染 初染 再染 发病人群 儿童 成人 特异免疫和过敏性 先无，病程中发生 有 病理特征 原发综合征 病变从上到下；新旧交杂； 上旧下新；上重下轻。 起始病灶 上叶下部下叶上部 肺尖部 近肺膜处 病变性质 以渗出和坏死为主 以增生为主 播散方式 多为淋巴道或血道 多为支气管，趋于肺内演变 病程 短，大多自愈 长，波动性，需治疗,
