《基础胰岛素-——简单有效-起始之选》由会员分享，可在线阅读，更多相关《基础胰岛素-——简单有效-起始之选（39页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、基础胰岛素 简单有效，起始之选,来自临床的挑战： 口服药治疗失败，患者仍拒绝胰岛素起始治疗,患者，女性，62岁，糖尿病史10年，高血压病史12年，合并糖尿病视网膜病变 体查：身高 160cm，体重 67kg，BMI 26.2kg/m2, 腰围 92cm 治疗经过 曾先后服用二甲双胍 500 mg tid，格列齐特 80 mg bid 治疗 降压药：卡托普利50mg，bid 实验室结果： 近期 FPG 10-11mmol/L，PPG 14-15 mmol/L, HbA1c9% 血压监测在120-130mmHg/80-90mmHg 患者拒绝起始胰岛素治疗 不方便 担心上瘾，需终身注射,68%的2型
2、糖尿病患者未遵医嘱应用胰岛素或药物,IntroDia研究即2型糖尿病患者早期对话研究是首次探讨在更好地管理、控制糖尿病过程中，非药物因素所起作用的研究。该研究于2013年12月2日启动，为迄今全球最大规模的糖尿病跨国统计调查，该调查涉及全球近1.7万例2型糖尿病患者，横跨全球26个国家和超过6700名诊治医生，我国有252名医生和1250名患者参与。调查医患之间在确诊和改良治疗时的对话，包括患者在就诊时得到的信息、患者的期望，医生给予患者的信息、有无达到预期效果、面临的挑战等。,全球2型糖尿病早期对话调查IntroDia研究中国报告表明，,Ji LN. 2015 CDS http:/ ZZ,
3、et al. Chin Med J 2014;127(20):3530-3536,我国每5个医生建议其使用胰岛素的2型糖尿病患者中就有1个拒绝开始胰岛素治疗,中国多中心研究显示，,在拒绝开始胰岛素治疗的患者中，高达64.3%源自使用不方便,Xiong ZZ, et al. Chin Med J 2014;127(20):3530-3536,一项多中心、横断面调查。共入组29个行政区域的50个医疗中心的6043例2型糖尿病患者，收集患者的特征，治疗方案以及对胰岛素治疗的态度。共有5961例(98.6%)患者的完整调查问卷纳入分析中。调查发现，58%的患者对胰岛素治疗持负面态度。在其医生建议其使用
4、胰岛素的患者中，17.9%拒绝开始胰岛素治疗,起始胰岛素治疗，医生的考虑：首先让患者接受,提供患者简单、一天一次的起始胰岛素治疗方案,基础胰岛素+口服降糖药方案 注射：1次/天 血糖监测：1次/天,餐时胰岛素方案 注射：3次/天 血糖监测：3次/天,预混胰岛素方案 注射：2次/天 血糖监测：2次/天,糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2013年版）,Baxter MA. Acta Diabetol. 2008, 45:253268 潘长玉 等.中华内分泌代谢杂志 2015,31(10):865-971,根据FBG监测结果调整胰岛素方案，无需住院,胰岛素剂量调整方案,起始给药剂量： 10
5、U或 0.2 U/kg,基础胰岛素比预混胰岛素依从性更高,甘精胰岛素比预混胰岛素依从性更高,Baser O et al. Clinicoecon Outcomes Res. 2013; 5: 497505,回顾性研究证实，,一项针对美国患者的回顾性研究，对IMPACT数据库的2型糖尿病患者起始胰岛素治疗进行研究，共2502例患者，其中甘精胰岛素1668例，预混胰岛素834例。分别对血糖控制效果，低血糖反应，临床经济性和依从性进行了分析，追踪一年的结果。,P0.0001,P=0.19,起始胰岛素治疗，医生的考虑：治疗方案的有效性,Levin PA et al. J Manag Care Spec
6、 Pharm. 2015;21(12):1172-81,OAD失败后起始基础胰岛素治疗可显著改善HbA1c,不同种OAD(1、2、3)治疗失败后起始胰岛素治疗，三组的HbA1c都显著降低,数据分析了美国管理的IMPACT数据库，评价真实的胰岛素起始的疗效和安全性，随访OAD治疗失败后起始胰岛素治疗后一年随访的结果。共71988例患者纳入统计分析。从基线到1年随访HbA1c的平均下降百分比（包括继续和中断使用胰岛素治疗的患者）1 OAD, N=3293; 2 OADs,N=5397; 3 OADs, N=4945。基础胰岛素在3组中的占比：甘精胰岛素68.9%-76.4%,地特胰岛素11.9%-
7、14.5%, NPH 9.0%-19.0%,缓释/长效胰岛素 1%,汇总研究证实，,中国真实世界ORBIT研究证实， 起始长效基础胰岛素治疗3和6个月均可有效改善HbA1c,平均HbA1c(%),达标率(%),Ji LN et al. Diabetes Technol Ther. 2015,17(10):735-44,FBG7.0mmol/L,HbA1c7%,每次访视时的平均HbA1c(%),研究结束时的达标率,中国ORBIT研究： ORBIT研究全称“基础胰岛素治疗的观察登记性研究”(Observational Registry for Basal Insulin Treatment)， 为
8、期6个月，研究纳入209家医院(中国不同地区)口服降糖药治疗但血糖控制不佳（HbA1C7）的成年2型糖尿病患者(n = 18,995)，随访三次(基线、3个月和6个月)，旨在评估基础胰岛素在临床实践中的使用情况-经口服降糖药物控制不佳的中国2型糖尿病患者接受基础胰岛素治疗6个月后的疗效和安全性,Bretzel RG, et al. Lancet 2008, 371:1073-1084 Janka H et al. Diabetes Care. 2005;28(2):254-259,循证研究证实， 基础胰岛素联合口服药方案， 有效降低HbA1c,基础胰岛素联合口服药方案在保证良好控糖效果的情况下
9、，注射次数更少,不同方案HbA1c降幅（%）比较,P=NS,APOLLO研究中，基础胰岛素联合口服药方案，HbA1c降幅与餐时胰岛素方案相当，且注射次数更少,LAPTOP研究中，基础胰岛素联合口服药方案，HbA1c降幅明显优于预混方案,LAPTOP研究证实， 基础胰岛素联合口服药方案，带来血糖全面下降,LAPTOP研究发现，甘精胰岛素联合OAD治疗后的空腹、午餐后、晚餐后及夜间血糖降幅均显著大于预混胰岛素治疗,8点血糖谱中，两组基线时的血糖谱相似，但研究终点时，甘精胰岛素联合OAD治疗的日均血糖改善显著优于预混胰岛素组，甘精组自10.1mmol/L下降至7.6mmol/L，而预混组从10.2m
10、mol/L下降至8.4mmol/L，两组间比较P0.0001。从图中可以看出，甘精组的空腹、晚餐后、晚餐前后以及夜间血糖降幅显著优于预混组。,Janka H et al. Diabetes Care. 2005;28(2):254-259,LAPTOP研究中，364例口服药控制不佳的2型糖尿病患者，随机分组接受甘精胰岛素联合OAD或预混胰岛素治疗24周，并分析两种治疗方案对FPG的改善情况。研究结果显示：甘精胰岛素联合OAD治疗对FPG的改善更好，患者的FPG降幅显著大于预混胰岛素治疗。以FPG5.6mmol/L为达标标准时，甘精胰岛素联合OAD治疗的FPG达标率也显著高于预混胰岛素治疗。,基
11、础和预混胰岛素疗效相当,1 Raskin P et al. Diabetes Care 2005;28:260265 2 Janka HU et al. Diabetes Care 2005;28:254259 3 Holman RR et al. N Engl J Med 2009;361:17361747 4 Buse JB et al. Diabetes Care 2009;32:10071013 5 Strojek K et al. Curr Med Res Opin 2009, 25:2887-2894,汇总各项研究证实，,起始胰岛素治疗，医生的考虑： 确定治疗目标FPG or PP
12、G？,空腹和餐后血糖：流行与经典的变奏,空腹血糖是心血管事件的独立危险因素，是全天血糖的基础，餐后血糖依附于空腹血糖,餐后血糖则受多种因素影响，近十年来学术界一直在热衷于探讨餐后血糖与糖尿病心血管并发症的关系,PPG：餐后血糖，FPG：空腹血糖,Monnier L, et al. Diabetes Technol Ther 2011,13(Suppl 1):S25-S32,Heart2D研究显示： FPG与PPG对心血管并发症的影响无差异,Heart2D研究旨在比较餐时和空腹血糖治疗对2型糖尿病患者血糖控制和心血管结局的影响 结果发现，尽管餐时组餐后血糖控制更好，但平均HbA1c与基础组无显著
13、差异 (7. 70.1 vs. 7.80.1%; P0.4) ，且在降低心血管事件风险方面两组无显著差异,Raz I, et al. Diabetes Care 2009, 32:381386,HEART2D是一项多国家、随机、对照试验，比较餐后和空腹血糖对急性心肌梗塞后2型糖尿病患者心血管结局的影响。共1,115患者进行随机化分组，餐时组557例，采用三餐前给予赖脯胰岛素，餐后2小时血糖控制目标为7.5 mmol/l以下；基础组 558例，给予NPH 一天二次或甘精胰岛素一天一次，空腹血糖控制目标是6.7 mmol/l以下。主要结局是心血管死亡、非致死性心肌梗塞、非致死性中风、冠状动脉重建术
14、或因急性冠脉综合征住院）,整体血糖的组成,2型糖尿病患者的血糖主要由三部分构成：正常血糖、基础高血糖和餐后高血糖；餐后高血糖是在基础高血糖之上的进一步增高,Monnier L, et al. Diabetes Technol Ther 2011,13(Suppl 1):S25-S32,对未使用胰岛素治疗的患者，基础高血糖对总体高血糖贡献度随HbA1c升高而增大,Monnier研究提示：基础高血糖对总体高血糖贡献度随HbA1c升高而增大,Monnier L, et al. Diabetes care 2003,26:881-885,HbA1c(%),Monnier研究共纳入290例未使用胰岛素和
15、阿卡波糖治疗的2型糖尿病患者，监测8:00、11:00、2:00和5:00共四个时点的血糖值，结果显示：随HbA1c增高，基础高血糖对总体血糖贡献增大,对于胰岛素治疗的患者，FPG对HbA1c贡献更大,应用饮食控制及OAD治疗不佳的T2DM患者，胰岛素治疗前患者的平均HbA1c为8.69%，基础高血糖对HbA1c的贡献为76%-80%。,研究是对6项治疗达标的汇总研究，收入1699名应用饮食控制及OAD治疗不佳的T2DM患者，平均糖尿病病程9年。平均A1C8.69%，FPG 10.7mmol/L（193mg/dL），患者分别接受甘精胰岛素治疗、其他治疗，包括NPH、餐时、预混、OADs强化治疗，共治疗24周或28周，评估基础高血糖、餐后高血糖对整体血糖的贡献。监测7点SMBG情况，以FPG5.6mmol/L作为高血糖标准计算。,Riddle M, et al. Diabetes Care 2011,34(12):2508-2514,HbA1c(%),对于胰岛素治疗的患者，治疗后FPG对HbA1c贡献依然占据优势,经过24/28周的胰岛素后，FPG对HbA1c贡献依然占据绝对优势,24周HbA1c(%),Ri
