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1、糖尿病围手术期/重症病人 血糖管理,三院内分泌科唐艰音,临床疑问 1,患者，女性，63岁。 中上腹隐痛不适1月。 胃镜检查诊断为“浸润型胃癌”。 胃癌根治手术后禁食、胃肠外营养中。 否认糖尿病史，术前空腹血糖6.3mM，餐后2小时血糖8.1mM。 目前6am血糖14.8mM，9am血糖19.5mM。,64%,既往 糖尿病史,糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者。 外科患者伴发糖尿病者占15%20%。 糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病患者的1.5倍。 糖尿病手术患者同时存在高血糖和低血糖并发症的风险。,血糖管理的困难,无糖尿病史,糖尿病与外科手术,36%,Diabetes Care，2004，
2、27：553-591,血糖难以控制 低血糖增加 酮症倾向 死亡增加,手术创伤 导致应激,既往未详细 诊断糖尿病,禁食、麻醉 导致低血糖,手术禁食导 致分解代谢,应激挑战原 先脏器功能,糖尿病与外科手术,临床疑问 2,患者，女性，72岁。 胸闷、胸痛3小时。 心电图检查诊断为“急性下壁心梗”。 既往高血压史，血压控制130140/8090mmHg。 既往否认糖尿病史，即时血糖11.8mM。 急诊PCI放置冠脉支架，术后血糖15.9mM。,ACS中高血糖并不少见,9.9 %入院时随机血糖11.1mmol/L,36%接受了针对高血糖治治疗,31%接受了胰岛素治疗,38,864名既往无糖尿病史的ACS
3、患者中,Heart，2007，93：1542-1546,糖代谢紊乱,1,正常人体每天约需100-125克外源性糖作为能量,围手术期禁食麻醉-低血糖反应性降低。 ：,2,手术创伤、术后分解代谢增加-蛋白质、 脂肪的动员和分解利用-酮症酸中毒。,3,禁食、术前对血糖严格控制、胰岛素剂量 不适当调整加重、低血糖发生。,4,糖尿病+重症（手术）加重糖代谢紊乱,1,2,3,4,胰岛素分泌障碍,应激儿茶酚胺、皮质醇、 胰高糖素、生长激素分泌增加,麻醉、创伤、疼痛、焦虑,糖原分解、输出、 异生增加,血糖异常升高,J Clin Invest，1997，100（8）：2094-2098,胰岛素抵抗加重,糖尿病加
4、重手术风险,糖尿病病程长有慢性并发症，手术耐受差，风险大。 肾功能不全：易发生水、盐代谢失衡，药物排泄障碍，可致严重低血糖。,应激、失血、麻醉、酮症倾向、低血糖反应均可使处于边缘状态的心肾功能失代偿，死亡率增加。术后易发生酮症、低血糖、高渗性脱水等代谢紊乱。,植物神经病变：严重心脏植物神经病变，术中易发生血压波动，心律紊乱、呼吸骤停等风险。,感染和伤口愈合延迟，影响预后,动物实验证实：当血糖13.5mmol/L,可抑制胶原组织的合成及毛细血管内皮细胞及成纤维细胞的增殖能力而使术后创口长期不愈合，并削弱白细胞的吞噬能力，黏附性及对细菌的杀灭能力降低，易于引起感染及原有感染不易控制。,重视术前评估
5、降低手术风险,全面评价糖代谢水平,有研究表明： 未接受正规胰岛素治疗 血糖未良好控制 未诊断的糖尿病患者,手术死亡率18倍非糖尿病 3倍确诊糖尿病,糖尿病漏诊、漏治使患者手术风险大大增加危及生命,充分评估糖尿病患者手术风险,手术高危因素,01,03,02,年龄大于65岁、 病程大于5年,手术大于90分钟、全身麻醉。,空腹血糖大于13.9mmol/L,或合并心脑肾病者。,手术原则,围手术期分层、分阶段血糖管理,术前血糖管理,择期手术的糖尿病患者空腹血糖控制在7-9mmol/L。 急诊手术时患者的随机血糖应低于14mmol/L. 眼科手术对患者的血糖要求更严5.8-6.7mmol/L 如空腹血糖大
6、于10mmol/L， 随机血糖大于14mmol/L 推迟非急诊手术 糖化血红蛋白水平大于9% 手术禁忌症：急性并发症（酮症、高渗）,血糖控制良好者,接受大、中型手术、手术时间大于1小时、椎管麻醉或全身麻醉、需禁食者，应在术前3天停用长中效口服降糖药，改为短效。,手术当天停用口服降糖药、改为短效胰岛素或胰岛素类似物。,原胰岛素治疗的糖尿病应手术当日将餐前胰岛素用量减少1/3-1/2.或停用。,单纯饮食控制或口服降糖药，血糖控制良好，无急慢性并发症的患者，手术时间小于1小时，局麻、无需禁食，可维持原治疗。,6am 5.8mM 4pm 15.9mM,注 意,磺脲类药物易诱发低 血糖反应及增加手术 期
7、间心肌缺血发生。,国内常用的各种磺脲药物的药理特点,非磺脲类胰岛素促泌剂的特征,双胍类药物作用特征,胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮） 罗格列酮 （文迪雅太罗） 吡格列酮（艾汀/卡司平瑞彤）,作用：通过激活PPARg调控多种与糖、脂代谢等有关基因转录(增强或抑制)，而明显提高胰岛素敏感性 (主要肌肉、脂肪组织，次要肝脏)增加机体对胰岛素的敏感性 副作用： Troglitazone肝损害 体重增加，水肿，贫血 优点：不产生低血糖 可与各类抗糖尿病药合用,术前血糖管理,血糖控制欠佳者,病程长、合并急、慢性并发症的糖尿病 患者，均需术前3天改为胰岛素治疗。,常用胰岛素制剂、作用时间及用法,术前血糖管理,急诊
8、手术者,必须急查血糖、血酮：如随机血糖 14mmol/L.予生理盐水+小剂量胰岛素（0.1-0.5U/KG/H）持续静滴。,一次/H,保持血糖以每小时4-6mmol/L的速度平稳下降至理想,小手术,术中血糖管理,手术时间短、不影响患者正常进食和术前降糖治疗， 一般不需特殊处理,术中尽量避免输注葡萄糖。,必要时可按每2-4克葡萄糖加入1单位胰岛素，予胰岛素进行中和治疗。,大中型手术,术中应常规补充葡萄糖，以5-10克/h的速度输注以防止脂肪分解，同时按比例静脉给予短效胰岛素，将血糖控制在7-10mmol/L.,术中血糖管理,持续静脉滴注胰岛素具有安全、稳定、易于调节等优点。,术中葡萄糖需要量，成
9、人为2-4mg/kg/min,儿童为5 mg/kg/min,葡萄糖与胰岛素比例仍为2-4克：1. 开始1次/1小时-1次/2小时。,胰 岛 素 作用强大的胰岛素存在善、恶两面,Rebort S ,Banting Lecture 2007 ADA,一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处,低血糖危害,麻醉低血糖 反应性降低,无低血糖前期症状,造成严重的神经系统损害,患者低血糖感知阈值不出现,导致休克、昏迷、死亡,警惕低血糖发生,术中出现低血压（舒张压降低） 全麻患者出现原因不明的心动过速、出汗、脉压增宽、停用全麻药后病人长时间不醒，因考虑有低血糖可
10、能。 局麻病人主诉心慌、饥饿感、头昏等需急查血糖明确低血糖。,术中低血糖处理,处理：静推高渗葡萄糖， 神清后改为5%葡萄糖静滴维持。,防止低血糖发生,严格控制高血糖的同时，也应警惕和避免低血糖的发生。 特别是对于全身麻醉的患者，应每0.51h监测一次血 糖，使术中患者血糖不低于6.5 mmol/L。,术后血糖管理,术后患者处于高分解状态，同时术后的常规禁食和较不稳定的血糖水平也都直接影响着患者的营养代谢和术后恢复情况。因此，加强围手术期的营养支持对糖尿病患者尤为重要。一般将每日总热量供给维持在2030kcal/KG。,小型手术,对于接受小型手术、术后可常规进食的患者，可沿用术前降糖方案，通过调
11、整口服降糖药物的剂量和种类，将空腹血糖控制在67mmol/L,餐后2h血糖控制在10mmol/L,必要时可加用胰岛素达到血糖控制目标。,中大型手术,由于术后易发生酮症酸中毒、高渗性脱水甚至昏迷。因此，需持续静脉滴注葡萄糖+普通胰岛素，并保证每日葡萄糖输入量不少于150g，以保障中枢神经细胞，红细胞等仅依赖葡萄糖供能组织的能量供给。 术后常规每34h监测一次血糖，根据血糖水平调整胰岛素剂量，将血糖控制在710mmol/L。同时需密切监测肝、肾功能、酮体和电解质水平。,中大型手术,待患者恢复进食后，可将胰岛素改为皮下注射，以静脉胰岛素用量的80%作为初始总剂量，各1/2分别用于基础和餐前胰岛素量，
12、一般采用三餐前短效胰岛素+睡前长效胰岛素的治疗方案。待患者伤口愈合后，可根据血糖情况决定继续胰岛素或改为口服降糖药物治疗。 如禁食持续肠外营养可选长效胰岛素、胰岛素泵等 如鼻饲可用前12小时胰岛素总量的50%为长效胰岛素，另50%根据鼻饲的量、时间调整，（每4-6小时一次皮下注射。每天监测血糖四次以上。根据血糖值调整胰岛素剂量。 。,胰岛素泵患者,糖尿病患者术后有关并发症的处理,Stratton IM, et al. BMJ 2000;321:405-12,14%,37%,21%,14%,伤口愈合不良,水电解质平衡紊乱,糖尿病患者术后有关并发症的处理,4.心脑血管并发症 由于糖尿病患者血液粘稠
13、度增高，多数有高血脂，有合并高血压、冠心病等，在手术创伤、应激等情况下易发生心肌梗死、心律失常、心力衰竭、脑血栓形成或脑出血等，应及时给于处理。对术后卧床时间较长的病人，应在术后第1日即鼓励做踝关节活动、挤压腓肠肌，帮助下肢静脉血液回流，避免深静脉栓塞。,糖尿病患者术后有关并发症的处理,2、伤口愈合不良 糖尿病患者由于蛋白质合成减少，常可发生伤口愈合困难，当血糖11.1mmol/L时，伤口愈合强度减弱。因此，糖尿病患者的术后拆线时间比各类手术的常规拆线时间延长3日。如合并糖尿病肾病时，长期蛋白尿可导致低蛋白质血症，使伤口愈合不良。因此，在手术前后必须使用胰岛素以控制血糖，并补充氨基酸和蛋白质。
14、,糖尿病患者术后有关并发症的处理,3.水电解质平衡紊乱 最常见出现的是低钾血症，因患者手术前后不能饮食，不能摄入相当数量的钾，同时又由于胰岛素静滴控制血糖，将钾离子带入细胞内，这些因素可导致低血钾，所以术中术后如患者的尿量正常，应充分补充钾盐，一般用10氯化钾，每日3040ml。,糖尿病患者术后有关并发症的处理,5.肾功能不全 术前有糖尿病肾病、肾功能不全者，术后可出现尿量减少和水肿等，出现尿少者应分清是肾前性少尿还是肾性尿少，肾前性尿少在补充血容量，纠正心衰、低血压后尿量增加，而肾性者在补充血容量后尿量仍不增加，并出现水肿、肾功能不全，可给予利尿剂、扩血管药等对症处理。,糖尿病患者术后有关并发症的处理,感染 糖尿病患者抵抗力降低，术后易长期肺部感染、发生伤口感染、泌尿系统及皮肤感染等，除给予有效抗生素，继续控制血糖，以降低感染发生率外，术后尽量避免使用或尽可能早拔去导尿管，减少泌尿系统感染的机会。卧床易发生肺部和皮肤感染，应勤翻身、鼓励呼吸功能锻炼和做好皮肤护理工作。,安全性,有效性,持久性,提高糖尿病围手术者预后的关键在于如何平稳控制血糖水平,手术、危重糖尿病患者 生存率提高,总结,术前评估,1,充足营养,术中、术后严密观察、监测,良好的血糖管理是手术顺利进行、患者平稳度过围手术期的重要保证。,防治急性代谢紊乱发生,4,3,2,
