咨询心理学-4抑郁症的认知行为治疗

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1、咨询心理学,朱跃华 金华市中心医院 精神心理卫生科,指一个人对一件事情或对某个对象的认识和看法，如对自己的看法、对环境的认识或对某事物的见解等。 一个人一直认为自己不够好，连自己的父母也不喜欢他，因此做什么事都没有信心，很自卑，心情也不好。,1.什么是认知,认知过程包括信念和信念体系、思维和想象。 从童年开始，人们已对自我、他人及世界形成一定的信念，他们最中心的或称核心信念是根深蒂固的被接受的。 前面的案列：“自己没有用”，即使有许多成功的经历，也只记得不成功的情况。,上万里的路程，他每走三步就双手合十跪倒在地，额头磕地，长叩而起。他法名释正弘，是“苦行僧”赤脚叩拜如此长度的第一人！(转自腾讯

2、-图/文 梁述敬）,人活着就是一种修行。释正弘原在浙江阿育王寺修行，受墓林僧苦行修行的启发，决定以三步一拜方式朝拜普陀山、九华山、五台山、峨眉山等中国佛教四大名山，完成祈求国泰民安、善行天下、断恶修善的心愿，也让自己得道修行。从2013年9月9日出发，历经18个月，他已到达普陀山观音菩萨道场、安徽九华山地藏王菩萨道场、五台山文殊菩萨道场、四川觉苑寺，终点是在四川峨眉山普贤菩萨道场。,朝拜之路的艰辛可想而知，他以“五体投地”的方式丈量了修行之路，这种看似“自残”的方式，让他的额头、膝盖、双脚上都长满了厚厚的死茧。每次下雨后经过水地，他脚上的茧就会脱落，然后再长出新肉，那是最疼痛的时候。,2014

3、年11月中旬到达秦岭终南山。,一路上他逢寺必拜。图为2015年3月29日，释正弘叩拜剑阁觉苑寺。,行程中用手机记录下叩拜历程。,风尘仆仆的释正弘乐观、坚定，朋友圈很广。自从上路后，他手中的平板电脑添加了全国各地的有缘人上万人，他每天上传一路的风景和心语，向大家问候，也迎来大家的点赞，支持他坚持到底。,每天的定时功课打坐。,“阿弥陀佛，愿大家吉祥平安！”这是释正弘的问候语。 预计要到5月他才能抵达目的地，功德圆满。祝他一路顺风！,2.认知治疗,认知治疗是根据个体的认知过程影响其情绪和行为的理论假设，通过一定的技术和手段来改变求助者的不良认知，达到消除其不良情绪和行为的目的。 该治疗方法经过多年的

4、发展已形成了其自身较系统的理论基础，以及较完整的操作方法。 其治疗的着眼点强调认知过程是心理行为的决定因素，并认为情绪和行为的产生依赖于个体对环境情况所做出的评价，而这种评价又受个人信念、假设观念等认知因素的影响。 因此，认知治疗的目标不只是针对情绪、行为的外在表现，还要分析求助者现实的思维活动，找出错误的认知和评价，以正确的认知予以替代，逐渐消除求助者适应不良的情绪和行为。,咨询师的任务就是与求助者共同找出这些适应不良认知，并提供“学习”或训练方法矫正这些认知，使求助者的认知更接近现实和实际，随着不良认知的矫正，求助者的心理障碍亦逐步好转。,3. 认知治疗的基本过程,治疗项目 项目举例 1.

5、 建立求助动机：认识适应不良的认知-情感-行为类型。求助者和咨询师 对这一问题达成在认知解释上意见的统一；对不良表现给予解释并且估计矫 正所能达到的预期结果。 如，自我监测思维、情感和行为，咨询师给予指导，说明和认知示范。 2. 适应不良性认知的矫正：发展新的认知和行为来替代适应性不良的认 知和行为。 如，咨询师指导求助者广泛应用新的认知和行为。,3. 在处理日常生活问题的过程中培养观念的竞争，用新的认知对 抗原有的认知：练习新的认知模式用到社会情境之中，取代原有的 认知模式。 如，病人先用想象方式来练习处理问题或模拟一定的情 景或在一定条件下让求助者以实际经历进行训练。 4. 改变有关自我的

6、认知：作为新认知和训练的结果，求助者重新 评价自我效能以及自我在处理认识和情境中的作用。 如，在练习过程中求助者自我监察行为和认知；咨询师通过指导 性说明来强化求助者自我处理问题的能力。,4. 认知治疗的理论依据,认知治疗的理论基础是阿龙.贝克（Aaron T. Beek）提出的情绪障碍认知模型。他认为：心理问题“不一定都是神秘的、不可抗拒的力量所产生，相反，它可以从平常的事件中产生，例如错误的学习，依据片面的或不正确的信息做出错误的推论，以及像不能妥善地区分现实和理想之间的差别等等。” 他提出，每一个人的情感和行为在很大程度上是由其自身认识世界、处世的方式或方法决定的，也就是说，一个人的思想

7、决定了他内心体验和反应。如当个体遭遇到应激事件时，之所以会产生不同的情绪和行为反应，与个体对事件的认识和评价有关。,5.认知治疗的具体方法,贝克的认知治疗 艾里斯的理性情绪疗法 迈肯鲍姆的自我指导训练 戈弗雷特的应对技巧训练 考铁拉的隐匿示范 德苏内拉等倡导的解决问题的技术,二、贝克的认知疗法,（一）情绪障碍的认知模型 背景： 基于对抑郁症的临床观察 60年代中期提出情绪障碍的认知模型，70年代中期发展成一套认知治疗技术。 认知模型的层次 浅层的负性自动想法（negative automatic thoughts） 深层的功能失调性假设或图式（underlying dysfunctional

8、assumptions，schemas）,贝克认为：人们从童年期开始通过生活经验建立起来的认知结构图式，是一种比较稳定的心理特征，形成了人们对自己和世界的假设，用于对信息过滤、区分、评估和编码，指导对新信息的知觉、对旧信息的回忆及借助图式进行判断与推理，支配和评价行为。“我是一个无能的人”、离婚的女人 图式形成之后相当稳固，通常不予表达，在其后的生活中继续得到修改和补充。 图式指引人对原始材料的收集、记忆和判断，关注和图式一致的信息，在大量的与图式一致、不一致或无关的信息中，图式决定了什么是信息加工的中心，决定着人们的信息选择和对新信息的理解。,社会心理学中Festinger认知失调理论：人的

9、大脑内储存着以往的抽象的经验图式，包括了我们的观点、信念、态度等。如果一个新的情形在外部世界出现，感觉通路把新的信息传送到大脑，大脑按原先的图式进行加工，理解其意义，依本人的态度和期望进行加工。 如： 人评价事件、处理事件时，总是采用合适自己认知假设的方法。,问题在于：人们的这种图式有时是僵硬的、极端的、消极的，因而容易出现认知功能的失调。 当人们的消极的期望与积极的现实相矛盾时，过去的经验往往获胜。大脑常常被迫在过去的经验与当前现实之间作出选择，而选择往往倾向于过去。 也就是，当人们的信念与实际情况发生冲突时，人们会竭力去解释这一矛盾使之趋于协调，有时甚至否认现实的真实性，结果常常是以否定最

10、近的经验去证实以前的信念。 比如：认为自己有价值就必须把所有的事都做成功，这种假设可能导致行为的高质量操作，但也造成了对失败和挫折的过度敏感，一旦受挫则易于产生消极情绪反应。,贝克认为：抑郁患者早年形成的这种潜在认知结构，已不在经过意识审查，就直接地使用于评价和解释事件，而他们的这种图式是消极的。这种图式虽然通常不予表达，但却支配人们的日常行为和处理事情的方式。临床上称为功能失调态度。 评估：功能失调性态度量表（dysfunctional attitudes scale，DAS）,功能失调态度： 脆弱性 吸引/排斥 完美主义 强制性 寻求赞许 依赖性 自主性 认知哲学 贝克进一步归纳为： 成就

11、（需要成功） 接纳（被人喜欢、被人爱） 控制（要左右事物的发展变化，要成为强者）,这种潜在的功能失调假设可被重大生活是所激活，产生大量的“负性自动想法”。 “负性自动想法”的内容可以是对目前经验的解释，也可以是对未来的消极预测，或是对过去事件的消极的解释。也正是它导致了情绪障碍的症状。,早期经验 功能失调性假设形成 重大生活事件 假设被激活 负性自动想法 抑郁症的症状 身体 行为 动机 情感 认知,在BECK看来，患者之所以不能认识到支配他的行为的那些错误观念是什么，是因为人们通常不能辨认出产生观念的认识过程，因为这个过程是自动化的过程。 BECK认为关键是通过内省把这个过程的全貌挖掘出来。,

12、负性自动想法的特点： 自动的，不经逻辑推理突现于脑内。 内容是消极的，常和不良情绪相联系。 随时间、地点而有变化，能为意识所觉察，具有认知过程的特征，为临床表现的一部分。 貌似真实。 存在于意识边缘，稍纵即逝。 存在时间短暂，但力量很大，并且不能由自己意愿选择或排除。 蕴含认知曲解，而患者却信以为真，不认识它正是情绪痛苦的原因。,负性自动想法的评估： 自动想法问卷（automatic thoughts guestionnaire， ATQ） 该量表由30个项目组成，采用15级评分，分数越高，表明负性自动想法出现越频繁。 量表由Hollon和kendall编制（1980）。报告有良好的信、效度。

13、 如分半信度为0.97，系数为0.96。与MMPI和STAI的效度检验有良好的效度。,1.我觉得活在世上困难重重。 16.我无法同时对付这些事情 。 2.我不好。 17.我恨我自己。 3.为什么我总不成功？ 18.我毫无价值。 4.没有人理解我。 19.真希望我一下子就消失。 5.我让人失望。 20.我这是怎么了？ 6.我觉得过不下去了。 21.我是个失败者。 7.真希望我能好一点。 22.我的生活一团糟。 8.我很虚弱。 23.我一事无成。 9.我的生活不按我的愿望发展。 24.我不可能干好。 10.我对自己和不满意。 25.我觉得孤立无援。 11.我觉得一切都不好。 26.有些东西必须改变

14、。 12.我无法坚持下去。 27.我肯定有问题。 13.我无法重新开始。 28.我的将来毫无希望。 14.我究竟犯了什么毛病？ 29.这根本毫无价值。 15.真希望我是在另一个世界。 30.我干什么事情都有头无尾。,条目：,ATQ涉及四个层面： 个体适应不良及对改变的渴求 消极的自我概念与消极的期望 自信不足 无助感 总分范围30150，原始文献中未给出抑郁临界值，只报道：抑郁症为：79.6 22.3，而非抑郁症为：48.6 10.9。,贝克认为：抑郁症患者有三大认知特点：对自身、对以往的经验以及对自己的前途的负性评价，称之为认知三联征。 抑郁症患者往往用片面的方式解释境遇或推测未来的变化。他

15、们的有些解释似乎很切实际，但如果要他们重新审视或检验其解释，他们就可能认知到原先的解释是错误的或站不住脚的。他们会发现自己为了迎合内心已有的消极结论而对事实进行了取舍，结果导致了认知失真或认知曲解。,认知曲解的类型：,非黑即白的绝对思考（完美化）：患者坚持一种不现实的标准，认为达不到这个标准就是失败。这种思考方式导致完美主义，害怕任何缺点和错误。一位教师因为上课讲错一句话，遂认为“这下全完了”，“我已经一文不值了”。 任意推断：缺乏事实根据，草率地下结论。指缺乏事实根据，草率地下结论。也可以称为“主观臆测”。例如在街上见一位同事匆匆而过，未打招呼，于是心理想：“我什麽地方得罪他了？他生我的气了

16、？”实际上，他的同事可能有事，没有注意到他罢了 。 选择性概括：根据个别细节，对整体作结论。仅仅根据个别细节，不考虑其他情况，就对整个事件作出结论。某男青年向女同学提出一起去听音乐会的邀请，遭到婉言拒绝后，认定自己被女同学所讨厌，没有任何女孩子愿意和他交往了，这是一种“以偏概全”。,过度引申：在一个小小失误的基础上，作出关于整个人生价值的结论。如一位母亲不慎打碎一只碗，遂认为自己“不是一个好母亲”。 过度夸大和过分缩小：指夸大自己失误、缺陷的严重性，而贬抑自己的成绩或优点。偶尔出现一次失误，如拍照时手抖了一下，一张照片拍坏了，就觉得不得了，认为别人要把他看成无用的人；而作成一件事，又说微不足道，纯属侥幸。 个人化：患者主动为别人的过失或不幸承担责任，将别人的一切不