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1、机械通气的监护,石家庄市第三医院 常智忠,机械通气的工作原理,正常人，吸气动力和吸气时间产生大气肺泡压力差决定了潮气量，有潮气量和呼吸频率决定分钟通气量。 呼吸机的工作原理是建立一个大气肺泡压力差，达到肺的通气。,机械通气治疗的目的,维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要。 改善气体交换功能，维持有效的气体交换。 减少呼吸肌的作功。 肺内雾化吸入治疗。 预防性机械通气，用于开胸探查术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。,机械通气对生理的影响 机械通气为正压通气，吸气是 正压把气体经气道送入肺内，因此 吸气时肺泡内压及胸腔内压明显高于 生理状态。由于上述原因机械通气对 人体
2、会带来许多的影响。,1气道与肺泡扩张，肺容积增加， 肺血量相对减少。这种影响在吸气时 间延长，PEEP时更为明显，实验证明 ，当PEEP为0.45kPa(5cmH2O)时，肺 残气量（FRC）可增加500-600ml。,肺泡内压及胸腔内压升高，使回 心血量减少，心输出量下降。其影响 随吸气压增高，吸气时间延长而明显， 还与吸气末压时间的长短及呼气末压 水平的高低有关，以上是机械通气对 循环影响的主要因素。,机械通气时吸入的氧浓度(FiO2) 21%(0.21)时，可使机体的化学感受 器对低O2刺激减少；因潮气量大于生理 状态肺容量增加使牵张感受器刺激增强 ，从而抑制自主呼吸。如调节不当即产 生
3、负面影响，发生呼吸抑制。,机械通气时，因吸气为正压， 吸气时间较生理状态长，肺泡内压 增高，使肺泡毛细血管氧分压差 P（A-a）O2增大.有助氧的弥散及气 体在肺内均匀分布，可抑制肺毛细 血管内液体外渗，减少肺泡和间质 肺水，有防治肺水肿作用。,机械通气的的适应证 通气不足 氧合欠佳,1呼吸频率：35/min；5/min 潮气量：6.67kPa (50mmHg); 吸氧浓度1.0 时， P（A-a）O2 40kPa (300mmHg) 3PaCO2 ：6.67kPa (50mmHg),吸气最大压力 60% 肺内分流量(Qs/Qr) 15% （正常值5%）,临床使用方法及调控,辅助通气（Assi
4、st Ventilation, AV） 控制通气( Control Ventilation, CV） 辅助/控制通气（A/C),通气模式: 机械通气时各种通气参数的 设定及调控组合的组合方式称 为模式（model）。 如压力支持通气、容量支持 通气等。,临床常用通气模式： 间歇正压通气（Intermittent Posit -ive Ventilation, IPPV）： 呼吸机按预先设定的通气压力，向 病人气道输送气体，当气道内达到 预定压力时呼吸机停止送气，通过 胸廓及肺的弹性回缩，呼出气体即 为IPPV。,持续气道正压 (Continuous Positive Airway Pressu
5、re Ventitation, CPAP ) 和呼气末正压 (Positive end- expiratory pressure, PEEP )。,气道持续正压(CPAP)是吸气和呼气时 气道均为正压，但吸气气道压高于呼气 。在自发呼吸情况下称CPAP；在控制呼 吸条件下称呼气末正压(PEEP)。 CPAP和PEEP有利于萎陷肺泡扩张，可 改善V/Q比值，提高氧合功能，防止肺水 渗出，但对循环影响较明显。,压力支持通气(Pressure Support Ventilation,PSV) 容量支持通气(Volume Support Ventilation, VSV）：为辅助通气模式。 呼吸机按预
6、先设定的气道内压力或通气量 (潮气量)数值，在病人自发呼吸的吸气时，给 予通气压力 或潮气量的支持。以保证足够通气 量，减少呼吸肌疲劳，降低呼吸功消耗，促进 呼吸功能的恢复。,间隙强制(指令)通气( Intermittent mandatory Ventilation, IMV)和同步间 隙强制通气(Syneronized IMV, SIMV）,是在设定的通气模式基础上，呼吸机间隙 的向气道强行送入按要求设定较大容量的气 体来达到增加通气量的目的。它也是一种辅 助通气，可以用来锻炼呼吸肌，刺激呼吸中 枢为撤离呼吸机做准备。,反比通气（Inversed Ratio Venti- lation,
7、IRV）： 即在一个呼吸周期，吸气时间大于 呼气时间。在病人清醒时难以实现，多 在控制呼吸时使用。IRV可使萎陷肺泡扩 张，有利于肺泡毛细血管间的氧合。但 对循环影响大，临床上必须有一定经验 的人员才能正确使用。,双水平气道正压（Bi-Level Positive Airway Pressure, Bi-PAP）： 为辅助通气模式。呼吸机在吸气时给病 人气道内以压力支持，呼气时在气道设置一 定阻力，使气道持续处于低水平的正压状态。可根据不同要求灵活调节出多种通气方式。,压力调节、容量控制通气( Pressure Regulate Volume Control Ventilation,PRVCV
8、） 也属于辅助通气。呼吸机通过电脑根据病 人吸气时气道负压及肺顺应性状况，经计算 后给予病人气道输送最合理的压力和容量支 持通气，需有高档多功能呼吸机，必须在病 人有自发呼吸情况下应用。目前在临床上尚 未能普遍开展。,呼吸管理目标,SaO2和PaCO2正常 病人安静，没有出汗和烦躁不安 由完全机械通气和部分机械通气，转变为自主呼吸 血流动力学稳定,使用呼吸机的基本步骤,1 确定是否有机械通气指征和禁忌症 2 确定机械通气的方式 3 设定机械通气的模式 4 设定吸入氧浓度 5 设定PEEP值 6 设定报警限和气道安全阀 7 调节温化、湿化器 8 调节触发灵敏度,机械通气的连接方式,面罩连接,适用
9、于呼吸衰竭较轻，意识障碍较轻，有自主呼吸的病人。BiPAP呼吸机采用面罩（鼻罩）连接,气管插管,有经口腔或鼻腔二种 经口插管插入相对容易，快速，管径可相对较粗，吸痰顺利。缺点是病人清醒后难以耐受，不易固定，留置时间不能太长 经鼻插管病人易接受，可在清醒状态下应用，不影响进食、饮水。耐受性好，可长期留置。缺点是口径在7.5号左右，不利于吸痰,气管切开,需长期行机械通气者，或上气道阻塞狭窄者，或鼻腔疾病不宜气管插管者，气道分泌物多而引流不畅者，如无禁忌证，可行气管切开 优点：吸痰方便，效果好，不影响进食进水，可长期保留，切开前插入气管插管，以保证切开顺利，防止手术中呼吸、心跳骤停 气管插管或气管切
10、开的套管都要高容量低压气囊，以保证适应密闭的气道，防止呼吸机漏气 高容量低压气囊一般充气后压力在1530mmHg，一般不造成气管粘膜的缺血坏死，可放置半个月左右,有创与无创机械通气的选择,无创通气的终止指征,BiPAP呼吸机结构简单，没有完善的监测功能，故临床监护显得十分重要。应用时应注意病人的症状和体征，注意血气的变化,遇到下列情况应终止无创通气，建立人工气道后，改换为有创通气 不能耐受面罩者极少见 病情加重而无创通气不能及时纠正 需建立人工气道处理大量分泌物者 生命体征极不稳定，需建立人工气道者 无创通气治疗无效，病情进行性加重 支持压力30cmH2O,无创呼吸机应用时的护理,耐心解释，取
11、得病人合作 使用前应向病人解释应用呼吸机的重要性和可能出现的问题，鼓励病人配合治疗。指导病人用鼻子呼吸，不要张口呼吸，呼吸要保持日常状态，不要等机器工作，以做好同步呼吸 严密观察病情变化 呼吸机开始应用后，应在床边观察15分钟，记录参数、病人生命体征、末梢血氧饱和度，及时调整有关参数。使用中应每1530分钟巡视一次，还要检查氧气压力、呼吸机管道有无漏气、进水、脱落等。注意湿化瓶中的水量，病人夜间护理尤为重要，防止头带、面罩脱落,无创呼吸机应用时的护理,进食护理 病人进食时，可暂停呼吸机，改用鼻导管吸氧，要求SaO2达到95%以上。暂停间歇力争小于30分钟，进食后床边观察15分钟，防止病人进食后
12、呕吐引起误吸 呼吸机的消毒 每日用75%酒精擦拭呼吸机表面，撤机后管路用含有效氯2000 mg/L的消毒液浸泡30分钟，用流水冲洗，再用清水浸泡30分钟，擦干后备用,机械通气时监测护理及并发症防治,生命体征的观察 动脉血气 吸痰与湿化 防止气道阻塞与粘膜损伤 心输出量下降 并发症的发生,生命体征的观察,包括神志、呼吸、心率、心律、动脉血压、紫绀程度、尿量 中心静脉压（CVP）5cm H2O提示血容量不足，CVP15cm H2O 提示右心负荷过重或补液量过多 血动力学监测Swan-Ganz漂浮导管，对于指导正确治疗十分重要,动脉血气,监测动脉血气，对于呼吸机参数的调节至关重要 PaCO2增高，表
13、示肺泡通气不足，可增加潮气量或频率 PaCO2下降表示通气过度，减少每分通气量 每分通气量的大小还要看pH，并结合碳酸氢根的水平进行调整 如碳酸氢根代偿性增高，pH高于正常，此时应缓降PaCO2，如果必须增加通气量，应同时给予精氨酸、氯化钾等，以预防由于二氧化碳下降出现的代谢性碱中毒 目前主张允许性高碳酸血症，但脑外伤、颅内高压时不宜采取允许性高碳酸血症策略。一般要求PaCO2每小时降低10mmHg PaO2的高低可通过调节吸入氧浓度， 吸呼比以及PEEP来调整,吸痰与湿化,人工气道建立后，确保呼吸道是否通畅是呼吸机应用能否成功的关键，及时排除呼吸道的分泌物极为重要 采用4050cm长、外径小
14、于气管导管内径1/2的吸痰管（可用导尿管或长的胃管代替），动作要轻、稳、准、快。一次一管一消毒，每次吸痰时间不宜太长，以15秒为宜，对危重的病人吸痰前先给3分钟纯氧或吸氧与吸痰交替进行。对痰液粘稠或肺部感染严重的病人，可在吸痰前注入25ml生理盐水冲洗。按时翻身拍背，不仅有利于痰液排出，而且可防止褥疮的发生，但翻身时要防止人工气道脱落 如无自动湿化装置，可通过人工气道滴入湿化液，每日总量控制在200300 ml左右,防止气道阻塞与粘膜损伤,气道分泌物粘稠可造成人工气道的活瓣样阻塞，严重时可出现呼吸困难，甚至窒息，是机械性通气的的严重并发症。应及时清除气道分泌物，必要时更换导管，换管时先把痰液吸
15、净，以防分泌物涌入气道造成窒息 导管气囊滑脱也可阻塞导管 气管套囊压力过大或时间过长（气囊压力应维持在25 mmHg以下），可压迫气管壁造成粘膜溃疡坏死，甚至大血管侵蚀性出血,心输出量下降,应用机械通气时，由于平均气道压力增加将导致胸内压升高，造成中心静脉与右房的压力梯度减少，因此血量下降，尤其使用PEEP时，PEEP增加20cmH2O时，心输出量平均下降25 %。因此，在使用机械通气时，要顾及病人的循环情况，注意是否有血容量不足的情况存在，在充分补液的情况仍然有低血压，可应用升压药 在保证最低肺泡通气量的情况下，尽量应用最小吸气压力，适当的吸呼比、最低PEEP等，把正压呼吸造成肺循环的影响降
16、低到最小,并发症的发生,气压伤 压力过高时可能会出现皮下气肿、气胸等 皮肤压伤 头带过紧所致，注意调整头带到病人比较舒适的程度 胃肠胀气 必要时插胃管减压 注意由于恶心呕吐引起窒息,VAP的预防 (Ventilator-associated Pneumonia),1患病率高：,原因：（1）应用呼吸机的时机太晚，匆忙插管，插管前没有吸净口咽部分泌物； （2）ICU的护士，呼吸治疗师编制人员太少，护理不到位； （3）ICU的基本建设不标准，通风、消毒、隔离条件差，交叉感染严重； （4）呼吸机管道的定期消毒，更换等制度不严。,2诊断水平低：,（1）有创性检查（经纤支镜操作）做得很少；为什么在VAP的诊治中比其他肺炎更强调有创性检查？因为:患者气道旁路，气管已受污染；有许多基础疾病酷似肺炎，需要认真鉴别；病情的严重性要求尽快明确诊断。,（2）病原学检查跟不上临床（VAP诊断）的需要：不做定量，半定量；能做药敏的药物品种少；不能及时检测等。 （3）没有对“发热”“肺阴影”
