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1、呼吸动力学监测 在重症监护中的应用,广州医学院第一附属医院 广州呼吸疾病研究所 陈荣昌,呼吸力学监测的重要性,1疾病严重程度的评价 2病变的定位 3病理生理学机制的探讨 4判断治疗后的反应 5临床监测：ICU和麻醉（指导呼吸机应用） 6. 新的通气模式的研发,机械通气中呼吸力学监测的基本参数,基本参数：压力、流量、容量、肌电活动等 计算指标：顺应性、阻力、做功、中枢驱动、 中枢通气耦联等 机械通气：模式和参数的选择、人机同步、 呼吸努力评估等,内容提要,基本参数测定方法回顾 机械通气中的呼吸力学监测 呼吸动力学指导机械通气策略和新的通气模式的研究,呼吸肌功能测定方法回顾,最大吸气压, 呼气压。
2、 膈肌收缩功能 跨膈压 附加吸气阻力(跨膈压, 膈肌耐受时间) 运动膈肌功能 膈肌肌电图(EMG)频谱分析 膈神经电刺激法 胸锁乳突肌, 肋间肌功能测定。,避免主观努力， 更加适用于机械通气或麻醉的病人， 更加客观准确,膈神经刺激法：非用力依赖的测定,临床上最客观准确的，可行的膈肌功能评价方法,电刺激膈神经,磁波刺激膈神经,10,2,4,-20,0,20,pga,pes,pdi,Pressure,Time,11,磁波刺激膈神经诱发的跨膈压监控肌松剂的作用和恢复,膈肌力量的无创测定,传统的检测：食道、胃囊管 （昏迷和无法配合的病人放置有困难） 无创测定：膈神经刺激诱发的口腔/气道压 肌音图 （方
3、便临床应用）,跨膈压胃内压食道压 食道压变化口腔压的变化 （气道阻断状态）,13,Watson AC et al, Crit Care Med 2001; 29:13251331,磁波刺激膈神经诱发气道内压与跨膈压的关系,R=0.93,R=0.78,磁波刺激诱发气道内压,磁 波 刺 激 诱 发 的 跨 膈 压,膈神经刺激诱发气道/口腔压测定,简单易用，无需病人的努力 总体来说，有一定的相关性，但存在个体间的变异 在ICU平卧病人中的影响因素有待进一步探讨,呼吸中枢调节和呼吸动力学在呼吸过程中的地位,常规肺功能,呼吸调节,呼吸动力学,评价呼吸中枢驱动的方法,间接指标： 通气量和呼吸方式 压力和流
4、量指标： 气道闭合压 平均吸气流速,高层面的指标 膈肌肌电图 神经放电（人体内无法实现）,18,食道电极记录膈肌肌电技术的进步,Luo et al, Eur. Respir. J.1999, 13: 385-390. Luo et al, Thorax; 1999; 54: 765-770. Luo et al , Am J Respir Crit Care Med 1999. 160; 1629-1634,EMGdi,多导食道电极示意图,内容提要,基本参数测定方法回顾 机械通气中的呼吸力学监测 呼吸动力学指导机械通气策略和新的通气模式的研究,机械通气过程中的呼吸力学监测,通气参数：潮气量、流
5、量、 流量容积曲线等 气道压：峰压、吸气末压力、呼气末压 平均气道内压 气道阻力 压力容积曲线和顺应性 肺动态过渡充气和内源性PEEP(PEEPi) 病人的呼吸努力和呼吸做功与肌肉功能储备 中枢驱动和中枢通气耦联,呼吸流量容积曲线 （Flow -Volume Curve）,流量容积曲线的监测,了解肺功能的情况 判断肺功能损害的性质 判断呼气流量受限 判断治疗的效果,25,呼气相气道内负压技术判断呼气流量受限,气道压力监测（曲线、峰压、平台压),完全肌肉松弛：经呼吸系统压力 容量控制模式：反映气道阻力和呼吸系统顺应性，与气压伤相关 受影响因素：通气模式，参数调节、人机同步、自主呼吸努力等,峰压,
6、平台压,时间,气道压,容量控制通气,时间,时间,流量,气道压力,气道压力监测,压力容积曲线的监测,完全镇静状态下：反映顺应性 曲线的形状：反映/指导参数设定 患者吸气努力、不同的通气模式对P-V曲线有显著的影响,内源性呼气末正压(PEEPi),呼气末呼吸系统压力与设定的PEEP的差值 肺动态过渡充气（DHI)的表现 多种因素影响PEEPi ：呼气时间常数、呼气时间、潮气量、PEEP等,31,PEEPi的测定方法,呼气末气道阻断法：气流中断5秒以上 食道囊管法测定 Campbell 图,PEEPi,stat的检测,箭头所示为气道开始阻断，阻断时间维持5s以上，Paw显示一压力平台，该平台压即PE
7、EPi,stat,面积ABCDFA代表PTP-PEEPi；面积FDEF代表PTP-VT；面积ABFA代表PTPtrig。,PEEPi,dyn 、 Ti-lag 、PTP 计算方法,WPEEPi,网格长方形面积,35,机械通气中病人吸气努力的评估,36,病人呼吸努力评估的方法,临床观察 呼吸机气道压力等参数 胸膜腔（食道）压力变化和呼吸做功 呼吸肌肉的肌电活动,气道压力-容量曲线,FBY 033,John J. Marini, R. Michael Rodriguez, and Virnita Lamb Am Rev Respir Dis 1986: 134: 902-909,呼吸努力变化时气道
8、压力的变化,食道压评估吸气努力,呼吸运动方程与无创吸气努力监测,Pao(t)+Pmus=PE+ErsV(t)+RrsV(t),Ers：弹性（顺应性的倒数） Rrs：阻力 Pao：气道开口压 Pmus:吸气肌肉产生的压力 PE： 呼气末压力 V： 容积 V： 流量,充分麻醉镇静(肌松)时: Pmus=0 完全自主呼吸时: Pao=0,PSV水平分别为5和20cmH2O时的气道压力（Paw）、流量(flow)、容积(volume)、食道压力(Peso)和Pmuse波形,中枢通气耦联的评价,实现单位通气量所相应的中枢驱动 通常用：VE/RMS(EMGdi),44,RMS/RMSmax与Vt、VE、P
9、0.1及Vt/Ti的回归直线,COPD的中枢驱动异常增加,VE/RMS,注： *与基础比较，P0.05； #与吸入安慰剂比较，P0.05； 与吸入单一支气管舒张剂比较，P0.05,（三）自动化的动力学检测,实现生理学检测指导临床工作的工具 呼吸机配备的检测和专用的呼吸监护系统（Bicore, Ventrack等） 方便临床使用，但在修正肺容量变化、流量偏移、病人自主努力影响等存在缺陷,内容提要,基本参数测定方法回顾 机械通气中的呼吸力学监测 呼吸动力学指导机械通气策略和新的通气模式的研究,48,呼吸力学指导机械通气,1基础疾病的生理学异常和严重程度监测 2通气的策略(选择控制通气vs辅助通气等
10、) 3指导通气模式选择和参数的设定 4. 指导撤机 5探索新的通气模式,COPD辅助机械通气时PEEP水平对呼气末肺容量的影响,秦朝辉 陈荣昌 钟南山 广州呼研所,COPD机械通气时PEEP水平对呼吸动力学参数的影响,呼吸力学导向的新的通气模式,1比例辅助通气（PAV） 2. 呼吸中枢驱动匹配的同步通气和闭环通气,54,一种新型人机同步模式 膈肌肌电图？,体表压,控制中枢驱动水平的闭环压力支持通气,Spahija J, et al, Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 10091014, 2005,56,呼吸肌电图（呼吸中枢驱动）监测 可能的应用价值,1呼吸困难的量化评估 2呼吸努力的量化和调控 3人机同步的信号 4新型呼吸机或通气策略的研究,57,总结：呼吸动力学在重症监护中的应用,1检测方法已经建立 2临床应用研究相对滞后 3合理应用有助于： 基础疾病的诊断和严重程度的评价 指导呼吸机的应用 科学的监测和评估 新型呼吸机和通气策略的研究,
