参数在床边-我们怎么用

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1、,参数在床边，我们怎么用?,来自血流动力学监测的临床实践,浙江医院ICU 龚仕金,2011-12-24 常山,参数在床边，我们怎么用?,来自血流动力学监测的临床实践,您期望获得哪些信息？,为什么需要血流动力学监测参数？ 常用血流动力学参数的临床意义 血流动力学床边参数的临床实践,血流动力学评价的方法,CVP Swan-ganz导管 picco,临床表现,评估容量反应性 CO或SV12-15%,一般监测,不同的场所，我们选择什么目标指导治疗？,静态评价指标 脱水的迹象：皮肤弹性下降、口渴、腋窝干燥、高钠、高蛋白、红细胞压积增高 低血容量循环体征：心动过速、低血压、血乳酸增高、肢端皮温降低 肾脏灌

2、注下降：尿液浓缩(尿钠低、尿渗高)、与血肌酐相比血尿素氮增高、持续代谢性酸中毒 动态评价指标 体位与血压、动脉压或每搏量受呼吸影响、被动抬腿、液体治疗反应 组织灌注评价指标 乳酸及清除率，SvO2，DO2、VO2,血流动力学评价指标,低血容量的临床表现多数缺乏特异性,低血容量可以引起心动过速，发热、疼痛和呼吸衰竭等也可以导致心动过速 除大量失血(1000 m1)外，多数临床表现对于判断低血容量或脱水状态敏感性较低 心肺储备功能较好的年轻人以及部分老年患者 单纯依靠临床表现判定容量状态并不可靠,Bellomo RCrit Care，2008，12：130,临床评价肺和体循环血流动力学的正确率,确

3、定每位患者治疗目标?,血流动力学监测的目的并非单纯获得某些数据 更为重要的是如何正确评估休克患者的循环状态，并确定血流动力学治疗目标 循环容量 灌注压力 组织灌注,Bellomo RCrit Care，2008，12：130,容量管理需要目标 The acutely ill patient,VOLUME STATUS,Hypervolemia,Hypovolemia,complications,我们 的 目标,optimal CO correlates with the lowest rate of perioperative complications.,ARDS 亦然 ！,Bundgaaa

4、rd NM,et al.Acta anaesthesiol Scand.2007;51(3):33d1-340 Abbas SM,et al. Anaesthesia.2008;63(1):44-51,74岁男性。重症肺炎、感染性休克入ICU，有COPD史 因低血压接受液体复苏及NE、dopamine，抗感染等治疗 机械通气，IPPV，FiO2 70%， PEEP 10cmH2O 放置中心静脉导管后，监测CVP指导液体治疗 CVP 12 cmH2O，BP 112/65 mmHg，但尿量仍少20ml/h，Lac 3.17 mmol/L， SVO2 61% 决定采取补液试验：15分钟内快速静滴生理

5、盐水250 ml,复测CVP 13 cmH2O，继续补液吗？ 如果复测CVP 16 cmH2O，还将继续补液吗？,Case 1 治疗需要目标导向,CVP导向的容量负荷试验,25 cmH2O原则,PiCCO：(Doba 5ug/kg/min，Dobu 10ug/kg/min) CO 4.1 L/min CI 2.44 L/min/m2 CVP 16mmHg PAWP 18 mmHg SVV 30% ITBV I 741 ml/m2 EVLWI 7.5 ml/kg PVPI 3.1%,下一步治疗,临床该病人CVP 16 cmH2O，BP 85/55 mmHg，尿量仍少15ml/h，Lac 4.27

6、 mmol/L， SVO2 59%。 下一步将如何治疗？继续补液吗？,根据CVP判断右心室前负荷和(或)循环容量,CVP与心脏前负荷(即右室舒张末容积)呈正相关关系 一般认为， CVP低于正常值下限提示循环容量不足 而CVP高于正常值上限则提示循环容量过多,Bellomo RCrit Care，2008，12：130,感染性休克患者的CVP维持在812 mmHg,CVP监测适用于血流动力学相对稳定患者评价循环容量状态 既往健康的低血容量性休克患者进行复苏治疗时，CVP监测能够提供非常有价值的资料 在某些情况下，CVP监测还可以鉴别休克类型 低血容量性休克时CVP降低 心包填塞时CVP升高,Be

7、llomo RCrit Care，2008，12：130,并非意味着应将每位感染性休克患者的CVP均维持在812 mmHg范围,CVP与心室舒张末容积的关系 心脏顺应性影响 胸腔内压、正压通气参数设置、自主呼吸强度及心脏后负荷密切相关 COPD患者由于肺动脉高压导致右室顺应性降低，所以即使CVP高达20mm Hg，也并不意味着循环容量过多 正常人直立时CVP即为负值，据此不能判断循环容量不足 CVP并不能准确反映危重患者的左心室前负荷，而且也不能预测患者的输液反应性,Bellomo RCrit Care，2008，12：130,不应简单以CVP数值高低作为判断循环容量的惟一指标,当对CVP数值

8、提示的容量状态存在疑问时，临床医生应当寻找其他的证据判断容量状态 经典容量负荷试验 1520 min内快速输注晶体液250500 ml(或等量胶体液) 每10 min监测CVP或PAWP 并根据2-5原则或3-7原则对容量状态进行评估 患者心率及血压的变化趋势判断容量状态 在快速补液时，心率明显下降，血压升高，则提示存在低血容量 CVP在参考基线水平的基础上观察其动态变化则有一定意义,Bellomo RCrit Care，2008，12：130,血流动力学压力变化除受心脏和大血管内部压力的变化外, 还受到周围胸腔(外部)压力改变的影响 跨胸腔压力是随呼吸活动的变化而变化，因此呼吸活动始终影响血

9、流变化 当跨胸腔压力接近“零”时呼吸对血流动力学压力变化影响最小 无论自主呼吸或正压通气, 呼气末胸腔压力最接近“零”，因此总是在呼气末测定血流动力学压力,呼吸对压力监测的影响,PEEP对压力的影响,a,b,a,由于PEEP，呼气末测量的压力较真实的压力高,PEEP增加时 胸內压 ，静脉回流减少 导致：Cardiac output ， BP ，PAWP 呼吸机暂时撤离或减PEEP时 胸內压, 静脉回流增加 导致：Cardiac output BP ，PAWP ,体位对CVP的影响,0,15 ,30 ,压力换能器的归零点和左心房的位置必须在同一水平面上，否则对 PAWP值的影响很大,不适当的归零

10、(Static response),Mechanical Ventilation,Venous Return RVEDV RVSV,LVEDV LVSV,Respiratory Variations in LV Stroke Volume,Static Parameters vs. Dynamic Parameters,Pulmonary Vascular transit time,PiCCO容量参数,全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容积 ITBV 血管外肺水 EVLW 每搏量变异 SVV 通过对热稀释曲线的分析，可以得到这些容量参数,PiCCO监测指标正常值及意义,CI 3.5-5.5

11、L/min/m2 CI低于2.50 l/min/m2 时应考虑出现心衰 低于1.8 l/min/m2 并伴有微循环障碍时应考虑为心源性休克 ITBI 850-1000 ml/ m2 小于低值为前负荷不足，大于高值为前负荷过重 GEDI 680-800 ml/m2 小于低值为前负荷不足，大于高值为前负荷过重 ELWI 3-7 ml/kg 大于高值为肺水过多，将出现肺水肿,Case 2,74岁女性，发生车祸1小时后被送入急诊室 检查发现病人有颌面部骨折，头部外伤，伴有少量蛛网膜 下腔出血（GCS评分3），双侧胸部挫伤 腹部超声检查未发现积液,常规监测所见：,为什么她会出现低血压?,心超检查：心脏功

12、能良好，左心室舒张末期容积（LVEDV）足够，此时已经补液 3487 ml,低血容量? 心脏挫伤? 心肌梗死? 肺栓塞? 高位脊髓损伤? ？,由于存在持续性低血压，超声显示有良好的LVEDV，而且病人处于液体正平衡状态，因此开始使用去甲肾上腺素，于是,鉴于她一般状态尚好，在股动脉内插入了一条PiCCO导管(病人已经放置了一条中心静脉导管)，结果,大量补液 新鲜冻血浆 白蛋白,CO升高,补液后SVV(每搏量变异)下降,调整治疗与监测,来自 Case 2 的经验,病人生命体征正常时，也有存在低CO的可能 低胸腔内血容积指数（ITBVi）和高每搏量变异（ SVV）可靠地说明前负荷低,以SVV为指导的

13、目标治疗,Jochen Mayer， et al. Critical Care 2010 14: R18,为什么SVV不能指导我？,74岁男性，有冠心病、慢性房颤和心力衰竭病史 因气促入住ICU，气管插管，机械通气 呼吸机设置，SIMV 12，PEEP FiO2 50%，自主呼吸28次/分 接下来治疗过程中需要评价容量与心功能，放置PiCCO PiCCO连续测量参数：CVP 8 mmHg，CI 1.94 L/min/m2 ，SVV 30% 因SVV大、CVP低，决定补液，结果气促，大量血性痰,PiCCO： CVP 8 mmHg，CI 1.94 L/min/m2 ，SVV 30% ITBV I

14、1471 ml/m2 ， EVLWI 15.5 ml/kg,Major Limitations of Dynamic Parameters for Fluid Responsiveness Assessment,Mechanical Ventilation General Anesthesia Tidal vilume 8ml/kg No arrhythmia HR/RR 3.6 RV dysfunction? 开放胸腔的病人不能使用,SVV PPV SPV POP,需要其他指标,Lichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 18: 142-147,

15、 1992,压力和容量指标反映前负荷,心排指数（CI）变化与中心静脉压（CVP）、肺楔压（PCWP）、胸腔内血容积（ITBI）变化的关系,ITBV 比PCWP更好地反映前负荷,PiCCO前负荷指标,在反映心脏前负荷的敏感性和特异性方面, 已经证实ITBV和GEDV优于CVP及PAWP ITBV和GEDV不受机械通气的影响，比CVP及PAWP更正确地提供前负荷的信息,CVP 和 SVV的困惑?,We recently found that 40% of patient with a CVP below 6 mmHg did not respond to fluid Respiratory var

16、iations of PP(SVV) have a high positive predictive value but very low negative value,Bafaqech F,Magder S.CVP and volume responsiveness of cardiac output.Am J Respir Crit Care Med 2004;169:A344,Bafaqech F,Magder S.CVP and volume responsiveness of cardiac output.Am J Respir Crit Care Med 2004;169:A344,体位改变对预测液体反应性的重要性 Passive Leg Raising (PLR),自体容量负荷试验 相当于150-300ml容