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1、2011年新版 原发性骨质疏松症诊治指南解读,成都市新都区中医医院骨伤一科 罗贞华,4,一、概述（定义、分类、流行病、危害） 二、临床表现 三、危险因素及风险评估 四、诊断与鉴别诊断 五、预防和治疗,2011年原发性骨质疏松症诊治指南,可防可治,骨折、疼痛、脊柱畸形,新关注,5,新指南更新内容,6,The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001,骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映了骨骼
2、的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量。,骨质疏松症定义,正常骨,正常骨,正常骨,骨质疏松症概述流行病学资料,按调查估算全国2006年在50岁以上人群中约有6944万人患有骨质疏松症，约2亿1千万人存在低骨量 2003年至2006年一次全国性大规模流行病学调查显示 女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（40%）高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和，男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（13%）高于前列腺癌。,女性20.7%,男性14.4%,50岁以上人群总患病率,原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.,8,骨质疏松症临床表现,疼痛: 腰背酸痛或周身酸痛
3、脊柱变形: 严重者身高缩短和驼背 脆性骨折: 胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端为常见部位,隐蔽性 潜伏性 难治性,China Guideline 2011,9,骨质疏松症的严重后果骨折,定义： 骨质疏松性骨折，也称为脆性骨折，或者低应力骨折，是指在日常活动状态下或者轻微创伤（从站立或者更低高度跌倒）即可发生的骨折 常见骨折部位： 脊椎、髋部、前臂远端,NIH 2001,10,骨质疏松的防治,骨质疏松 预防比治疗更重要 -预防骨质疏松 -预防首次骨折 -预防再次骨折,骨质疏松 隐蔽的杀手 发生骨折才被发现,找到那些没有发生骨折但有骨折危险的目标人群,11,骨质疏松症沉默的隐形杀手,外周骨骨
4、折/有症状的椎体骨折,12,危险因素与风险评估,危险因素,骨质疏松危险因素,骨折危险因素,风险评估,骨质疏松风险评估,骨折风险评估,13,不可控因素,可控因素,人种 老龄 绝经后 母系家族史,低体重 影响骨代谢药物 低雌激素状态 吸烟, 过量饮酒等 缺乏锻炼 钙摄入不足 Vitamin D 摄入不足 高钠饮食 蛋白质摄入过高或者过低,骨质疏松症危险因素,China Guideline 2011,14,骨质疏松骨折的临床危险因素,吸烟 使用糖皮质激素 类风湿关节炎 继发性骨质疏松 饮酒（3单位/天） 低BMD,Osteoporos Int. 2008 Apr;19(4):399-428,年龄（老
5、龄） 性别（女性） 体重（低体重） 身高（降低） 骨折史 家族髋部骨折史,很多骨质疏松骨折的临床危险因素与骨质疏松症的危险因素是相同的,骨质疏松的风险评估,如何筛查风险人群风险评估 新指南推荐了几种得到国际公认的简易风险评估工具 推荐2种简易评估方法作为初筛工具 国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题 亚洲人骨质疏松自我筛查工具 骨折风险预测简易工具 (FRAX)用于骨质疏松骨折风险预测,原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.,国际骨质疏松症基金会（IOF） 骨质疏松症风险一分钟测试题,（1）您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会
6、伤到自己的骨骼？ （2）您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况？ （3）您经常连续3个月以上服用 “可的松、强的松” 等激素类药品吗？ （4）您身高是否比年轻时降低了（超过3 cm）？ （5）您经常大量饮酒吗？ （6）您每天吸烟超过20支吗？ （7）您经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎而引起） （8）女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？ （9）女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间）？ （10）男士回答：您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状? 只要其中有一題回答结果为“是”，即为阳性。,National Osteoporosis Foundation.h
7、ttp:/www.nof.org/sites/default/files/pdfs/NOF-Clinia-Guide2008.pdf.,亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA)(1),此工具基于亚洲8个国家和地区绝经后妇女的研究，收集多项骨质疏松危险因素并进行骨密度测定，通过最能体现敏感度和特异度的2项简易筛查指标，即年龄和体重。 OSTA指数计算方法是：（体重-年龄）0.2 结果评定如下：,Koh LH, Sedrine WB, Torralba TP, et al. Osteoporos Int, 2001, 12:699-705.,亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA)(2),结果判定 也
8、可以通过以下图表根据年龄和体重进行快速评估,Koh LH, Sedrine WB, Torralba TP, et al. Osteoporos Int, 2001, 12:699-705.,骨折风险预测简易工具 (FRAX)概述,骨折风险预测简易工具 (FRAX) 可用于计算10年发生髋部骨折及任何重要的骨质疏松性骨折发生概率 目前骨折风险预测简易工具FRAX可以通过以下网址获得：http:/www.shef.ac.uk/FRAX/ FRAX的应用方法 该工具的计算参数包括股骨颈骨密度和临床危险因素 在这种计算方法中，不建议使用非髋部部位的骨密度 在没有骨密度测定条件时，FRAX也提供了仅用
9、体重指数（BMI）和临床危险因素进行评估的计算方法,The World Health Organization Fracture Risk Assessment Tool. www.shef.ac.uk/FRAX.,骨折风险预测简易工具 (FRAX),The World Health Organization Fracture Risk Assessment Tool. www.shef.ac.uk/FRAX.,骨折风险预测简易工具 (FRAX) 危险因素,The World Health Organization Fracture Risk Assessment Tool. www.shef
10、.ac.uk/FRAX.,骨折风险预测简易工具 (FRAX) 结果判定,由于我国目前还缺乏系统的药物经济学研究，所以尚无中国依据FRAX结果计算的治疗阈值 临床上可参考其他国家的资料 美国指南中提到FRAX工具计算出髋部骨折概率3% 或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率20%时，视为骨质疏松性骨折高危患者 欧洲一些国家的治疗阈值髋部骨折概率5% 我们在应用中可以根据个人情况酌情决定,The World Health Organization Fracture Risk Assessment Tool. www.shef.ac.uk/FRAX.,骨折风险预测简易工具 (FRAX) 应用中的问题与局
11、限,应用人群 不适用人群：临床上已诊断了骨质疏松，即骨密度(T值)低于-2.5,或已发生了脆性骨折 适用人群：没有发生过骨折又有低骨量的人群（T值-2.5) 地区、人种差异问题 我国关于骨折发生率的流行病学资料比较缺乏 只能借用中国人局部地区的流行病学资料 骨折相关的其他因素 跌倒是发生骨折的重要危险因素，但在FRAX计算中没有包括跌倒,The World Health Organization Fracture Risk Assessment Tool. www.shef.ac.uk/FRAX.,跌倒及其危险因素,原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2
12、-17.,25,有脆性骨折 骨密度测定 鉴别诊断,骨质疏松症诊断,非暴力、轻微外力发生骨折,世界卫生组织推荐标准,其他骨代谢疾病 继发性骨质疏松,26,骨质疏松症的诊断,依据WHO标准，以脆性骨折史或DXA检测T值判断,China Guideline 2011,27,鉴别诊断,基本实验室检查： 骨骼X线片骨骼影像学变化与疾病的关系 血、尿常规，肝肾功能，血糖 钙、磷、碱性磷酸酶,提 示 原发性骨质疏松症血钙、磷和碱性磷酸酶值在正常范围 有骨折时血碱性磷酸酶水平有轻度上升 以上检查发现异常，需要进一步检查做鉴别诊断,China Guideline 2011,28,鉴别诊断,进一步检查： 血沉、血
13、气 25(OH)D、1,25(OH)2D3 PTH 性激素 血尿轻链、肿瘤标志物 其他,China Guideline 2011,29,需要治疗的人群,脆性骨折,无论骨密度如何,治 疗,有骨密度测定,T-2.5 无论是否骨折,一项以上危险因素,治 疗,治 疗,-2.5T-1 无论是否骨折,China Guideline 2011,30,治 疗,治 疗,治 疗,有过脆性骨折,OSTA“高风险”,无骨密度测定,髋部骨折概率3% 任何骨折概率 20%,FRAX,OSTA-4,China Guideline 2011,需要治疗的人群,31,原发性骨质疏松症的诊断流程,China Guideline 2
14、011,32,初次骨折,骨质疏松症初级预防,骨质疏松,尚无骨质疏松但具有骨质疏松症风险因素,China Guideline, 2011,骨质疏松症的防治策略 骨质疏松症管理目标,33,骨质疏松症二级预防,初次或者再次骨折,已有骨质疏松症 (T-2.5) 或者已发生过脆性骨折,China Guideline, 2011,34,基础措施 骨健康基础补充剂 (钙+维生素 D) 调整生活方式 (营养，运动，日晒，戒除不良嗜好，注意药物使用等) 预防跌倒（加强保护措施） 药物干预 双磷酸盐（阿仑磷酸钠）、降钙素、雌激素、PTH等 康复治疗,骨质疏松的防治策略,China Guideline 2011,3
15、5,钙的推荐补充剂量,正常成年人补充：800mg /d 绝经后妇女和老年人：1000mg /d 我国老年人食物摄取约400mg /d 需额外补充补元素钙：500600mg /d,中国居民膳食营养素参考摄入量 China Guideline 2011,注 意 无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗 应注意高钙血症，及超大剂量补充潜在增加肾结石和心血管疾病风险,36,维生素D推荐补充剂量,普通成年人： 200IU（5g）/d 老年人： 400800IU（1020g）/d 治疗骨质疏松可以达到的剂量： 8001200IU/d 理想补充效果的判断： 血清25OHD30ng/ml(75nm
16、ol/L),中国居民膳食营养素参考摄入量 China Guideline 2011,注 意 定期监测血钙和尿钙,37,骨质疏松症的药物治疗,China Guideline 2011,2011新指南推荐的抗骨质疏松药物双膦酸盐,China Guideline 2011,雌激素禁忌症： 雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌症。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。,激素补充治疗应遵循的原则： (1)明确的适应症和禁忌症（保证利弊的基础） (2)绝经早期开始用（60岁），收益更大风险更小 (3)应用最低有效剂量 (4)治疗方案个体化 (5)局部问题局部治疗 (6)坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫） (7)是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估,1.China Guideline 2011 2
