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1、危重病人气道管理,气道管理,保证气道的通畅 气道的湿化 气囊管理 呼吸机管道的护理 预防意外拔管 院内感染的预防,气道,自然气道：自然气道有发音、湿润、防止误吸、咳嗽以及维护气管的功能。 人工气道：为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接。,确保气道通畅,复苏和生命支持的第一步是确保气道通畅 这是肺进行气体交换的基础 方法：手法与体位、口咽管、人工气道,人工气道,人工气道：为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接。 气管切开 喉罩 气管插管,人工气道对患者有哪些不良影响,1.破坏呼吸道的的正常防御机制 2.抑制正常咳嗽反射 3.影响患者的语言交流 4.患
2、者的自尊受到影响,人工气道应用过程中存在各种问题,1、套囊漏气 2、位置不正确 3、痰/血堵塞 4、湿化问题 5、气管食管瘘 6、呼吸机相关肺炎,7、鼻窦炎 8、口腔溃疡 9、气道出血 10、局部黏膜坏死 11、意外脱管 12、院内交叉感染,人工气道管理的重要性,人工气道的管理包括： 人工气道的建立 -与医生相关 人工气道的维护 -与护士相关,气管插管导管的护理 气管切开导管的护理,人工气道导管的护理,气囊的管理,密闭固定气道，保证潮气量的供给 防止口腔和胃内容物的误吸 协助气管导管的固定 理想的气囊压力：18.421.8mmHg 影响因素：注气量、导管类型、导管型号、 病人身高、体重和体位
3、监测频率：每4H监测一次,气囊的作用,最小漏气技术（MLT） 最小闭合容量技术（MOV） 气囊定期放气？,如何清除气囊上滞留物,气流冲击法 在气囊放气的同时，通过呼吸机或手动皮囊经人工气道给予较大的潮气量，在塌陷的气囊周围形成正压，将滞留物冲到口腔，从而达到清除气囊上分泌物， 持续声门下吸引 在声门与气囊间放一引流管，放置的背侧气囊上缘并固定，与气管套管并行引出体外，可接负压吸引装置持续吸引分泌物,保持人工气道通畅吸痰,吸痰时机的掌握 吸痰管的选择 吸痰的方式,吸痰时机的掌握,以前常规一小时或两小时定时吸痰，多数可造成病人的气道损伤，现在多采用非定时性吸痰技术 如何判断病人是否需要吸痰 ？,非
4、定时性吸痰技术,病人出现呛咳，有痰液的回动等明显指征。 上机病人排除管路扭曲等各种因素外，气道压力增高、峰压报警，根据波形判断。 双肺听诊时有痰鸣音存在。 SPO2下降（肺功能正常时SPO2大于95%，老年肺病时，SPO2大于88%） 需要鼻饲的患者要鼻饲前翻身拍背，充分吸痰后给气囊内冲气35ml,再行鼻饲。,吸痰管的选择,吸痰管的外径不超过气管插管内径的1/2，若过粗产生的负压过大，可造成肺内负压，使肺泡陷闭；若过细，则吸痰不畅。 吸痰管长度应在45-60cm，有1-2个侧空为宜。7mm的气管插管应选择12Fr，8mm的应选择14Fr。,吸痰的方式,开放式吸痰 密闭式吸痰 纤支镜下吸痰 深吸
5、痰 浅吸痰,开放式吸痰与密闭式吸痰的比较,密闭式吸痰管的更换,推荐：除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装置无须每日更换(1B) 呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)重症医学分会,人工气道的湿化,为什么要湿化？ 保护气道、利于廓清、改善通气功能 适当的液体入量可以达到湿化目的 方法： 1、加热湿化 2、雾化加湿 3、气道内直接注入 4、人工鼻的应用,加热湿化器,将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体进行混合，从而达到对吸入气体进行加温、加湿的目的。现代呼吸机上多装有电热恒温蒸汽发生器，其湿化效率受到吸入气的量、气水接触面积和接触时间、水温等因素的影响。,雾化加湿,利用射流原理将水
6、滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道而达湿化气道的目的。与加热蒸汽湿化相比，雾化产生的雾滴不同于蒸汽，水蒸汽受到温度的限制，而雾滴则与温度无关，颗粒越多，密度越大。,热湿交换器(人工鼻),通过呼出气体中的热量和水份，对吸入气体进行加热和加湿，因此在一定程度上能对吸入气体进行加温和湿化，减少呼吸道失水。,不适于痰多、粘或气道有出血的病人,湿化液选择,湿化液的种类有： 无菌注射用水：低渗，保持呼吸道粘膜纤毛功能，主要用于痰液极度粘稠、严重脱水、高热患者。 生理盐水：等渗，维持纤毛功能，较常用。但水份蒸发后在局部形成高盐环境，加重对局部的刺激和使气道粘膜失水，所以国外已不将作为常规滴药。
7、0.45氯化钠：低渗，失水后接近等渗，局部刺激性小，现较常用。 1.25碳酸氢钠：具有皂化功能，使局部形成弱碱性，可以软化痰痂，时痰液变稀薄，湿化效果可靠,气管内滴注,气道内滴注液体：不科学，但广泛应用 1、短期内脱机可用，长期带管脱机效果差， 2、建议用T管接湿化器（含氧气）装置进行 3、临时可用23苏打水清洁导管内壁，滴入盐水浓度0.45左右，0.2ml/min速度滴入 4、5苏打水只在真菌感染者局部用，哮喘病人注意高渗问题,湿化装置的选择,建议：机械通气患者可采用HMEs或含加热导丝的HHs作为湿化装置(2B) 推荐：机械通气患者若使用HMEs，每57天更换1次，当HMEs受污、气道阻力
8、增加时应及时更换(1B) 呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)重症医学分会,呼吸机管道的护理,分类：成人与儿童管道，区别在于管 腔粗细与其顺应性 材料：硅胶、PVC材料 消毒方法：物理消毒法、化学消毒法 更换时间： 24h、48h、72h、一周,呼吸机环路更换频率,1960年1980年， 824小时更换呼吸机管道 1982年Craven 收集吸入气，并进行培养。建议 48小时更换呼吸机管道,预防VAP循证医学建议,建议：每例病人都使用经严格消毒的通气管道；如果管道被肉眼可见的血、呕吐物、脓痰污染，则进行更换；但不必定期更换通气管道。 推荐：机械通气患者无需定期更换呼吸回路(1A)
9、呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)重症医学分会,非计划性拔管（UEX）,UEX 的定义是: 未经医护人员同意, 病人将插管拔除或插管脱落 (包括医疗操作脱管)。,,Company Logo,UEX人工气道,增加ICU 死亡率,气道损伤,误吸和 VAP,增加治疗 费用,增加ICU 住院天数,非计划性 拔管的危害,机械通气 时间延长,非计划性拔管（UEX）原因,置管不适：疼痛、紧张、舒适改变 与置管方式及种类有关 导管固定方式欠妥 未及时持续使用镇静剂 未采取适当有效的肢体约束 健康宣教不到位 护士的知识、经验不足，巡视不到位 医疗护理操作失当,非计划性拔管（UEX）特点,自行拔管人
10、群的年龄特点：多见于高龄病人 发生自行拔管时间特点：发生于夜间的计划外拔管率高于白天 意外拔管患者多为清醒或昏迷躁动患者 患者发生UEX 与护士的工作经验有关,意外拔管的预防对策,恰当的插管固定,合理的人员安排,规范护理操作,有效的肢体约束,加强业务学习,合理使用镇静剂,对策,加强沟通,适时拔管撤机,气插导管固定及约束法,发生UEX后的处理,无创机械通气 重新插管 严密监护，吸氧 促进排痰，保持呼吸道通畅,39,2019/4/19,39,院内感染与VAP,启动MV(机械通气）24h后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48h内发生的肺炎。 MV最初4天内发生的肺炎为早发性VAP
11、，5天者为晚发性VAP,40,40,美国目前推行的预防VAP bundle,床头抬高至少30度Head of bed 30 每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机Sedation Holiday/weaning 尽早停用应激性溃疡预防药物Peptic Ulcer Disease (PUD) Prophylaxis 口腔护理：用洗必泰冲洗每26小时Oral care 深静脉血栓预防Deep Vein Thrombosis (DVT) Prophylaxis 插管气囊上方分泌物的吸引,推荐的呼吸机相关肺炎预防措施,如无禁忌证，应将床头抬高30-45； 对存在HAP高危因素的患者，建议洗必泰漱口或口腔
12、冲洗，每26小时一次； 鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动； 指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流； 严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气； 对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、后，医务人员必须遵循手卫生规则； 建议使用可吸引的气管导管，定期（每小时）作声门下分泌物引流；,41,42,呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时则应及时更换； 湿化器添加水使用灭菌蒸馏水，每天更换； 螺纹管冷凝水应及时做为污水清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向患者气道； 对于人工气道/机械通气患者，每天评估是否
13、可以撤机和拔管，减少插管天数； 正确进行呼吸机及相关配件的消毒。,推荐的呼吸机相关肺炎预防措施,VAP预防优化干预策略,如无禁忌证，应将床头抬高30-45； 声门下分泌物引流（预计置管72H，使用气囊上方带侧孔的气管导管）； 每日按需口腔护理至少4次（2-6小时1次）； 套囊压力监测，每天3次测压（25-30cmH2O） ； 集水杯始终保持在最低位，冷凝水及时倾倒； 每天评估是否可以撤机和拔管； 放气或拔除气管插管前应确认气囊上方分泌物已被清除。,预防VAP-无禁忌床头抬高30-45,仰卧位与半卧位 VAP发病率 仰卧 23 半卧 5,44,推荐：机械通气患者应抬高床头以降低VAP的发病率(1
14、C) 呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)重症医学分会,预防VAP-口腔护理,Q4-6H 洗必泰溶液 吸引、冲洗、擦洗 口插管固定器的清洁与更换 减少口腔内细菌,45,推荐：机械通气患者使用洗必泰进行口腔护理可降低VAP的发病率(1C) 呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)重症医学分会,预防VAP-气囊的管理,气囊的管理压力25-30cmH2O 目前认为气囊不必常规放气,因为放气后1小时内气囊压迫过的黏膜毛细血管血流也难以恢复。只需非常规放气或调整气囊的压力。气囊放气时最好两人操作,边放边吸渗漏的分泌物。 监测频率：每4-8h监测一次 气囊压力不足将使VAP的风险增加4
15、6倍,46,建议：机械通气患者应定期监测气管内导管的套囊压力(2C) 建议：持续控制气管内导管的套囊压力可降低VAP的发病率(2B)呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)重症医学分会,预防VAP-声门下吸引,分泌物在声门下间隙潴留 声门下气道及口鼻咽腔细菌定植 方法：1.间断吸引：每2小时抽吸或吸痰后吸引 2.持续吸引：压力-15-20kp（或100150mmHg）,47,一项实验发现 不予以声门下分泌物吸引和气囊持续低压力(20cmH2O)使得VAP的相对危险度分别增加了7.5倍和4.2倍。 推荐：建立人工气道患者应行声门下分泌物引流(1B) 呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(
16、2013)重症医学分会,48,预防VAP-呼吸道的管理,吸入气体的加温、加湿管理 肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高 研究证明气道内滴入生理盐水对痰液的粘稠度没有影响,起不到稀释痰液的作用,反而容易引发呼吸机相关性肺炎（VAP） 呼吸道分泌物的清除,49,预防VAP-呼吸机管路的管理,呼吸机管路的消毒 呼吸机管路的更换（湿化水的更换） 冷凝水的处理 密闭式吸痰管与人工鼻过滤器,50,预防VAP-拔管时,拔管前的物品准备 拔管前的患者准备 拔管中的护理配合：松气囊、吸引、拔管的配合 拔管后的观察,51,预防VAP-管饲的问题,肠内营养时机的选择 喂养管的选择 体位 胃内容物的观察 鼻饲的注意事项,52,建议：机械通气患者选择经鼻肠管进行营养支持可降低VAP的发病率(2B) 呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)中
