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1、危重病的营养支持,湖州市第一医院 黄三雄,糖 脂类 蛋白质 维生素 无机盐 水,基本营养物质,供给能量 构成组织细胞的基本成分 在上段小肠受水解酶作用水解为单糖而吸收,糖,氧化供能(甘油三酸酯) 构成生物膜的主要成分 必需脂肪酸:亚油酸、亚麻酸和二十碳四烯酸（在体内不能合成，一旦缺乏，出现皮肤损害、感染和生长发育迟缓,脂类,蛋白质消化水解为AA吸收入体内合成体蛋白（如酶、激素等），构成生命体的主要成分，参与多种重要的生理活动 体内蛋白质约含氮16%，因此1g氮=6.25g蛋白质,蛋白质,1、中性AA（支链AA、含硫、芳香族）、碱性AA（精、赖、组）和酸性AA（天冬、谷） 2、必需AA（8种：赖
2、、色、苯丙、蛋、苏、亮、异亮、颉） 3、支链AA（亮、异亮、颉）：唯一能在肝外代谢的AA，是主要的必需AA，负氮平衡时肌肉主要能源、消耗量大；治疗肝性脑病 4、谷氨酰胺：体内含量最多，肠粘膜、纤维、淋巴和巨噬细胞等生长迅速细胞所需，可保护胃肠道屏障、预防肠原源性感染，但不稳定极易分解为谷AA和氨 5、精氨酸：增加免疫力，抑制细菌繁殖 6、酪氨酸、色氨酸：芳香族AA，兴奋中枢,氨基酸,水溶性和脂溶性 调节代谢、促进生长发育 维持正常生理功能 常量元素：钠、钾、钙、镁、氯和磷 微量元素：锌、铜、铬、硒、锰和铁,维生素和无机盐,生物体内物质代谢过程中所伴随着的能量释放、转移和利用等过程 能量平衡指能
3、量摄入量、体内总热量贮备及热量消耗之间的平衡,能量代谢,指人体在清醒而极度安静的状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等因素影响时的能量代谢率,基础能量消耗,（basal energy expenditure, BEE）,指人体餐后2h以上，在合适的温度下，安静平卧30min后所测得的人体能量消耗。 REE与BEE相比，增加了食物的特殊动力作用和完全清醒状态时的能量代谢,静息能量消耗,（resting energy expenditure, REE）,重危病人静息能量消耗，因为这类病人不可能达到真正的静息状态,代谢能量消耗,（metabolic energy expenditure,
4、MEE）,指全天的能量消耗 等于静息能量消耗加上食物的特殊动力作用和活动时的能量消耗,总能量消耗,（total energy expenditure, TEE）,营养支持的目标是氮平衡，要维持热能、AA、蛋白质和氮的良性关系，热能充足，AA合成蛋白质增加；能量摄入不足，尽管供给足量蛋白质，仍将出现负氮平衡,能量摄入和氮平衡的关系,摄入的能量通常指由碳水化合物和脂肪提供的能量 ICU 的危重病人一般3040Kcal/kg/d,非蛋白热能,1、躯体方面（1）脂肪存储量的测定（2）骨骼肌量的测定：上臂肌肉周径和肌酐/高度指数 2、反映内脏蛋白代谢（1）血清蛋白质：血清白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白
5、和甲状腺素结合前白蛋白（2）免疫功能测定：迟发型皮肤超敏反应、总淋巴细胞计数和补体水平测定,静态营养评定,体重 氮平衡：氮平衡（g/d）=摄入氮量（g/d）-尿中尿素氮（g/d）+3 摄入氮量（g/d）=输入营养液含氮量（g/L）输入营养液量（L/d） 24小时排出氮量=24小时尿素氮（g）+12（g）（粪，汗）+2（g）（其他尿氮） 电解质平衡,动态营养评定,蛋白质营养不良（kwashiorkor-like，恶性营养不良） 蛋白质-能量营养不良（marasmus，消瘦） 混合型营养不良：ICU危重病人多属此类,营养不良,TPN (total parenteral nutrition)全胃肠外
6、营养 TEN (total enteral nutrition)全胃肠营养 PN ( parenteral nutrition)胃肠外营养 IVN (intravenous nutrition)静脉营养 EN (enteral nutrition)胃肠营养,英文缩写,对肠功能有重新认识,1980s Alexender 烧伤病人的肠源性感 Wilmore 肠是应激反应的一个中心器官 肠细菌易位 Bacterial translocation,经胃肠道以口服或管饲（经鼻胃管、鼻肠管或胃、空肠造瘘管）的方式和补充营养物质的营养支持方式，是改善和维持营养的最符合生理、最经济的措施,肠内营养,（ente
7、ral nutrition, EN）,营养物质经肝门静脉系统吸收输送到肝内，有利于合成内脏蛋白与代谢调节 改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠粘膜的屏障功能，从而有防止肠道细菌移位的作用 在同样能量和氮摄取条件下，应用EN营养支持的病人体重增加和保留均优于全静脉营养 技术和设备的要求较低，使用方便，易于临床管理，费用仅为全静脉营养的十分之一 营养肠道本身，促进肠蠕动，增加肠血流，保证营养的吸收和利用,EN优点,碳水化合物 脂肪 维生素和矿物质 水,EN成分,肠内营养配方大多为低渣或无渣，在肠道中停留时间较长，肠蠕动减弱，排便次数减少,EN 残渣,当高渗透浓度营养液进入胃肠道时，胃肠道将分泌
8、大量水以稀释溶液的浓度，肠道蠕动加速，病人可出现腹部不适和恶心腹泻,EN渗摩尔浓度,要素饮食（elemental diet）是指人工制成的包括自然食物中各种营养素，可无需消化而直接或接近直接吸收的治疗饮食（1）氨基酸提供氮源-严重消化功能障碍（2）由水解蛋白提供氮源-轻度或中度消化功能障碍（3）以酪蛋白为氮源-消化功能完整 匀浆饮食是由天然食物加工混合匀浆化而成的混合饮食，对长期EN支持的病人尤为适宜 混合奶,EN配方的种类,评定病人的营养状况，确定营养需要量 根据病人的消化吸收能力和可能的吸收部位，确定肠道营养配方中营养物质的组成 考虑EN喂养途径，直接输入小肠的营养液应尽可能选用等渗的配方
9、 病人是否对某些食品过敏或不能耐受 肠内营养配方种类。,营养配方的选择,鼻胃插管喂养途径 空肠造口喟养途径-适合需较长时间肠道营养的病人,EN输入途径,肠内营养膳食的生理影响,对胃的影响：延缓胃的排空，一次注入300ml的膳食大约需要130-160min。膳食易少量多次摄入或连续滴注。速度不超过100-125ml/h。 对胰分泌的影响：各种喂养途径对胰外分泌的影响依下列次序而减低： 经口喂养的膳食 十二指肠内喂养 空肠内喂养 肠外营养 空腹,肠内营养以空肠内喂养最为合适,一次性投给：将配好的液体饮食用注射器缓慢地注入胃内，每次200ml左右，每日68次 间歇重力滴注：缓慢滴注，每次250500
10、ml，速率为10ml/min，每次持续3060分钟，每日滴注16次 连续输注：通过重力滴注或输注泵连续1224小时输注,肠道营养的投给方式,机械性并发症 感染性并发症: 细菌污染以及吸入性肺炎 胃肠道并发症：恶心、呕吐、胃潴留。胃、食管返流及误吸。腹胀、痉挛性腹痛。腹泻。便秘 代谢性并发症,肠内营养的并发症,危重疾病包括各种严重感染、急性严重创伤、急慢性器官衰竭、大手术、大出血等，是医院各科室均可遇到的急危重症，在急诊科尤为常见。,营养支持是抢救成功后的重要后续治疗措施，对于危重病人，营养支持在提高抢救成功率，改善疾病转归，促进疾病痊愈等方面更是发挥着重要的作用。,临床营养支持的必要性,营养不
11、良 Malnutrition Underfeeding Overfeeding 肌肉(瘦体)组织减少 VO2增加 呼吸功能障碍(无力) CO2产生增加 免疫功能降低 血糖升高 伤口愈合不良 肝脏脂肪浸润 GI黏膜萎缩 血脂廓清障碍 组织蛋白质合成下降,不仅是供能, 而且是对疾病机体的代谢调节 不仅是支持, 而且是治疗,重症病人的代谢改变,应激状态下，分解代谢明显高于合成代谢，这种代谢改变是机体神经内分泌反应的结果，是机体自身的基本防御改变，非外源性营养支持所能纠正。 应激状况下,机体分解代谢紊乱,有自身相食(autocannalibalism) 应激原因、程度与个体的反应导致轻重不一的代谢改变
12、。,重症病人的代谢改变,全身: 炎性反应状态 SIRS CARS 体温升高 - 组织耗氧增加 心率快，呼吸频数 - 组织能耗增加 WBC黏附 - 毛细血管渗漏 交换障碍 器官：低灌注, 或灌注不均 缺血缺氧, 无氧酵解增加, 酸性产物蓄积,氧合障碍物质交换障碍内环境失衡,肝脏： 糖异生 150% - 200% (2mg - 5mg/kg/min) 脂肪氧化 200%, 血浆脂肪廓清 蛋白分解 40%-50% 急性相蛋白合成 (CRP, FIB, 激肽, 补体) Aa摄取转化 (Glucagon) 负氮平衡,重症病人的代谢改变,肌肉: 蛋白分解 70%-80%, 尿 3-MH 白蛋白半衰期缩短(
13、9 11天) 肾脏: BUN 负担 (17ml尿液 / 1g BUN) BUN : Cr 20 : 1 R - A - A 系统激活 水钠潴留 - 有效循环血量下降 灌注下降 失钾 - 细胞膜电位改变 功能障碍,重症病人的代谢改变,应激性高血糖与胰岛素抵抗 分解激素(CA,Cortisol) - 糖异生 , 糖原分解 胰岛素分泌 但外周组织胰岛素受体下调 - - - 血糖 胰岛素抵抗,重症病人的代谢改变,应激性高血糖与胰岛素抵抗 肝脏激酶表达 外周组织利用脂肪 CNS,RBC,肾上腺髓质 - Vital Organs Glu代谢不受胰岛素调控 意义: 外周组织节约葡萄糖,保证重要中枢的能量供应
14、 - 机体的自我保护,重症病人的代谢改变,一、危重疾病营养支持的理论基础,机体在严重创伤、重症感染等应激状态下，代谢系统会发生一系列特征性变化。 具体可分为3个阶段：,1休克或“退潮”阶段：,此时，机体生理功能受到严重抑制，在严重创伤、烧伤或重症感染后出现，持续48小时以上。 机体体温、代谢功能抑制、循环功能不良、血糖，但组织摄取葡萄糖量。 此时即使有充足的营养供应，也不能被机体吸收、利用。,2分解或“涨潮”阶段：,以机体代谢异常活跃，机体活力逐渐恢复为特征。 体温回升，能量代谢需要量，分解代谢。 创口开始愈合，免疫功能活跃。,3合成或“康复”阶段：,合成代谢，机体逐渐恢复正常。 可见，在严重
15、创伤、重症感染等危重疾病发生后，病人可出现高代谢和高分解状态，营养支持是必不可少的治疗措施。,二、危重疾病的代谢改变,危重疾病代谢的主要特点： 能量代谢增高 蛋白质分解代谢加快 动用体内的能量储备 糖代谢紊乱 水、电解质代谢紊乱 负氮平衡,1.碳水化合物代谢改变,高代谢状态下，体内的葡萄糖需求量增加,肝糖原和肌糖原很快便消耗殆尽； 应激状态下，体内儿茶酚胺浓度增加，刺激胰高血糖素分泌，抑制胰岛素分泌，出现胰岛素抵抗(Insulinresistance，IR)。 糖异生作用随之加强,外周瘦体组织分解而来的氨基酸（尤其是支链氨基酸)、甘油、乳酸等也转化为糖，使机体处于高血糖状态。,2. 脂肪代谢改变,激素作用下,脂肪水解作用明显增加，产生三磷酸甘油酯、游离脂肪酸以及酮体等供能物质。 游离脂肪酸的转化率极快,是主要的供能形式之一。 组织对脂肪的氧化利用不受抑制,输入的脂肪乳剂也能被及时氧化利用。 Shaw JH等人曾报道，危重病人很大程度上依赖脂肪氧化供能,脂肪氧化速度是对照组的2倍。,3.蛋白质代谢改变,高代谢状态下, 蛋白质的合成代谢与分解代谢均增强,但就整体而言，分解代谢高于合成代谢，机体呈负氮平衡。 分解代谢增强表现为骨骼肌、结缔组织及肠管蛋白质的分解作用明显增加，整体可达40%50%；尤其是骨骼肌,其降解率可增加68%
